Confédération Nationale
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Négociations conventionnelles : séances des 5 et 6 avril

9 Avr 2018 | Actualités, Négociation conventionnelle

La négociation conventionnelle qui s’est étalée sur 6 mois depuis l’automne 2017 et donnait le sentiment de s’enliser et de s’éterniser, est soudainement entrée dans une phase d’accélération avec les séances qui se sont tenues les 5 et 6 avril derniers.

Le 16 mars avait permis à la CNSD de réagir aux propositions du directeur de l’UNCAM du 16 février jugées insuffisantes, notamment, la « part belle »  réservée aux paniers RAC0 et maîtrisés, au détriment du panier libre. La CNSD avait fait en séance des contre-propositions, complétées par des envois complémentaires.

Réponse de Nicolas Revel sur l’éventualité d’une non-signature !

La séance du 5 avril a débuté par une question posée par le président de l’UD, qui voulait des éclaircissements sur ce qui se passerait en cas de non-signature de la part des syndicats. Un moment décontenancé, le directeur de l’UNCAM a donné son sentiment en déclarant qu’il n’était pas là pour parler d’un échec alors qu’il avait tenu compte de certaines des remarques, qu’il se voulait positif et qu’il apportait des éléments susceptibles d’envisager une signature parce qu’il y avait des avantages à le faire.

Il a tenu à préciser que « nous arrivons dans la logique de finalisation et une phase conclusive. Soit nous y arrivons dans le cadre qui a été fixé, soit nous ferons un constat d’échec».

Dans ce dernier cas, « cela signifiera que nous et vous, passerons à d’autres la main pour déterminer les éléments que nous n’avons pas pu concrétiser ensemble. Mon sentiment, c’est que le RA ne suffirait pas, puisque les plafonds fixés dans le RA ne sont pas compatibles avec le RAC0. Il faudra donc en passer par de nouvelles dispositions tarifaires lors du PLFSS. Le RA ne pourra pas être modifié, c’est anticonstitutionnel. Mais le législateur pourra confier à l’autorité réglementaire, le pouvoir de fixer les tarifs non seulement ceux des actes opposables, mais aussi de ceux qui sont libres aujourd’hui.

Pardonnez-moi, mais après cette entrée en matière, je voudrais insister sur l’esprit dans lequel nous avons travaillé, que nous avons inscrit dans le point de départ depuis septembre 2016, avec des efforts de revalorisation comme il n’y en a jamais eus depuis longtemps, certes en contrepartie de plafonds sur un certain nombre d’actes, mais aussi avec un effort dans le champ de la prévention, des efforts de revalorisation par rapport au 15 février »

Après un rappel des objectifs de la négociation sur :

  • l’amélioration de la prévention et du recours aux soins plus respectueux des tissus dentaires,
  • le rééquilibrage de l’activité incitant au redéploiement progressif de l’activité des soins prothétiques vers les soins plus conservateurs,
  • la mise en œuvre de secteurs plafonnés et libres pour les actes de prothèses à entente directe,
  • la place réservée à une partie de ces actes qui donneront lieu à un remboursement intégral AMO/AMC avec un reste à charge nul (RAC0)
  • la progressivité de mise en œuvre sur une durée supérieure à la convention,…

La discussion a pu s’engager sur le concret et ce qui représente le cœur de toute discussion : les mesures, les paniers, leur contenu, le chiffrage et le suivi.

Sachant que l’enveloppe budgétaire, les orientations, les objectifs et le cadre de la négociation fixés par le gouvernement restent les mêmes, les modifications se font à enveloppe quasi constante. Les augmentations obtenues pour certains actes sont contrebalancés par des diminutions sur d’autres.

 

Quoi de neuf depuis les propositions du 16 février ?

 

Ce qui change :

Suite à la demande CNSD d’agir également sur les extractions des dents permanentes

  • Avulsions des dents permanentes +10 à 23%
  • Contrepartie, les actes d’endodontie seront revalorisés de +27% au lieu de 35%.
  • Baisse de 5% sur les revalorisations des scellements de sillons sur 3 et 4 dents de +20% à +15% et sur les 5 à 8 dents de +15% à +10%

 

Réduction du reste à charge pour les assurés

C’est le volet le plus douloureux pour la profession dans la mesure où c’est notre contribution aux valorisations des actes de soins opposables. C’est aussi la partie la plus délicate à accepter mais c’était dans le deal initial et les plafonds sont déjà en place avec le RA.

Une ventilation des actes dans les 3 paniers plus équilibrée

La CNSD s’était élevée contre la part trop importante laissée au RAC0 au détriment du maîtrisé et surtout du libre, respectivement en volume à 46%, 41% et 13% et en honoraires, à 35%, 49% et 16% le 16 février.

Les propositions du 5 avril sans être miraculeuses, ont sensiblement corrigé le tir en se rapprochant d’une répartition plus équitable tant en volume (46% / 25% / 29%), qu’en honoraires (35% / 34% / 31%), soit grosso modo 1/3, 1/3, 1/3. (p.19)

 

Changements dans le panier RAC0

Pour apporter une réponse à un problème de dent manquante dans les secteurs antérieurs, intégration du bridge céramo-métallique sur le secteur incisivo-canin sur les seules incisives remplacées. Et pour répondre à une demande de la CNSD, déplacement des prothèses amovibles transvissées et supra implantaires vers le panier libre.
Intégration des couronnes céramiques monolithiques hors zircone sur les incisives canines et 1ères prémolaires.
Les tarifs présentés lors de la séance du 5 avril puis revalorisés dans les propositions du 6 avril apparaissent ci-dessous. Le détail, dans les présentations UNCAM téléchargeables.

La qualité esthétique toujours difficile à quantifier

La notion de qualité, en particulier esthétique pose toujours problème. C’est un sujet qui fait donc débat depuis de longs mois et dont la CNSD a fait un sujet majeur : comment laisser la possibilité au patient de choisir un acte de qualité supérieure avec un tarif majoré par rapport à celui du RAC 0 ? S’il est acquis qu’il puisse y avoir des reconstitutions de qualités différentes, le Directeur de l’UNCAM et la Ministre de la santé, craignent que la création de niveaux de qualité différentes laissent croire au grand public que le panier RAC 0 serait « bas de gamme » ce qui ne serait pas affichable. Ils souhaitent donc pouvoir facilement objectiver ce qui serait la qualité de base et la qualité « supérieure ».

 

Changements dans le panier libre
  • Inlays-cores et dents provisoires liés aux couronnes du panier libre
  • Inlays/onlays céramiques (la CNSD avait suggéré la différenciation entre céramique et composite pour permettre ce passage en libre)
  • Ajout de tous les piliers et inter supplémentaires de bridge
  • Toutes les prothèses implanto-portées qui étaient en RAC 0

 

Liberté tarifaire :
  • couronnes métal précieux et semi précieux,
  • couronnes céramo-céramiques quelle que soit la localisation
  • céramo-métalliques sur les molaires
  • Tous les actes NPC

 

Autres mesures

  • Prévention : extension de l’EBD aux enfants de 3 ans et prise en charge du vernis fluorés entre 6 et 9 ans
  • Coiffage pulpaire 60€
  • Possibilité de réaliser une consultation d’urgence
  • Supplément par séance pour prise en charge des personnes atteintes de handicap mental avec ou sans MEOPA 100€
  • Prise en charge d’un bilan parodontal (50€) et de l’acte d’assainissement parodontal par sextant (80€) pour les patients diabétiques
  • Création d’un supplément pour les soins chirurgicaux de 20€ par acte pour patients en ALD sous anticoagulants
  • Expérimentation sur un forfait prévention
  • Parcours de prévention incitatif ; le principe en est accepté mais nécessite des travaux préparatoires et une base législative

 

 

Clauses d’indexations des plafonds

La CNSD avait fait de ce point un objectif majeur : elle ne pouvait accepter de signer un texte qui bloque les plafonds ad vitam aeternam. D’où l’idée de créer un indicateur de l’évolution des charges les plus liées à l’activité dentaire. Une Commission Paritaire Nationale se réunira en mai chaque année pour prendre en compte l’évolution des données fiscales et déterminer la nécessité d’ajuster le niveau des plafonds

 

Clauses de revoyure annuelle

L’objectif est de suivre l’effet des mesures de la convention chaque année par la création d’un observatoire et d’indicateurs avec des seuils de déclenchements de négociation d’un avenant en cas d’écarts de + ou – 10 points en 2021 et 2022, et de + ou – 5 points à partir de 2023. Ces dispositions seront à double sens pour préserver aussi les intérêts des chirurgiens-dentistes. Il n’y aura aucune évolution automatique comme dans le Règlement arbitral.

Le Directeur de l’UNCAM et son équipe ont travaillé dans la nuit du 5 au 6 avril pour faire « tourner leurs machines » afin de faire de nouvelles propositions qui tiennent compte de nos remarques de la veille. Une nouvelle présentation a été remise en début de séance, comportant des réponses favorables à des demandes faites la veille.

Revalorisation des actes

Avulsions des dents permanentes

Majoration pour les actes de chirurgie plus complexes (alvéolectomie et séparation de racines)

Actes d’endodontie
Majoration des actes réalisés sur pulpe non vivante

Suppléments

Pour handicap sévère
2 étapes :

  1. Maintien de la définition des patients concernés dans l’avenant 4
  2. Elargissement de la population concernée dans le cadre d’un groupe de travail issu de la CPN.

Pour les patients en ALD sous anticoagulants
Supplément de 20€ par acte pour patients ALD sous AVK ou AOD (NACO).

Mesures en faveur des chirurgiens oraux titulaires du DESCO

Consultation spécialiste CS=23€ (comme les médecins titulaires de ces mêmes spécialités)
Avis ponctuel de consultant spécialiste facturable 50€
Possibilité de coter les coefficients modificateurs J et K à la CCAM

Hausse des plafonds du panier RAC0 et modéré

Inlay-onlay composite 330€ à 350€
Couronne monolithique zircone de 420€ à 440€
CCM P2 (RAC modéré) de 520€ à 550€

Revalorisation des plafonds CMUC pour les actes irréalisables

Prothèses transitoires
Réparation des prothèses amovibles

Un document de synthèse des propositions UNCAM et UNOCAM a été amendé en séance par les représentants des syndicats : la version finale a été envoyée le 9/4 au matin.
Négociations conventionnelles – 5 et 6 avril 2018
Négociations conventionnelles – Nouvelles propositions après séances
Synthèse propositions UNCAM

Etapes suivantes

  • 12 avril 2018 : Conseil d’administration extraordinaire de la CNSD avec débat sur ces propositions
  • 4 mai 2018 : séance de négociation autour d’une proposition de texte conventionnel
  • Un nouveau Conseil d’administration extraordinaire devra se tenir pour décider si la CNSD signe ou non la Convention proposée. Il est probable que cette décision se situe fin mai ou début juin.