Nous voilà entrés dans la dernière ligne droite de cette réforme créée par la loi HPST. Si on ne peut pas parler pour le moment de bouleversement, tout se met progressivement en place pour redessiner totalement l’organisation de la santé en France. Pour tout cela, le discours médiatique constamment répété par les politiques en charge du dossier parle « d’ancrage territorial renforcé pour mieux adapter les réponses aux spécificités locales et lutter contre certaines inégalités de santé ». Le paradoxe est que cette réforme, habillée aux couleurs de la régionalisation, constitue en fait la multiplication à l’échelon régional de « courroies de transmission », permettant une centralisation étatique toujours plus puissante de la gestion de la politique de santé en France.

Nouvelle administration

Premier point à considérer : la réorganisation de nos services administratifs de tutelle au niveau régional. Nos interlocuteurs historiques – Directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (Drass et Ddass), Agences régionales de l’hospitalisation (ARH), Groupements régionaux de santé publique (GRSP), Unions régionales des caisses d’assurance maladie (Urcam), Missions régionales de santé (MRS), Caisses régionales d’assurance maladie (Cram), Directions régionales du service médical (DRSM), etc. – sont regroupés dans les ARS depuis le 1er avril. L’ARS est de fait devenue notre interlocuteur, même si nous ne la connaissons pas bien encore. En principe, et comme l’avance la communication gouvernementale, elle doit simplifier nos démarches. Nous pourrons en juger très prochainement.

Réorganisation de l'offre de soins

Le deuxième grand volet de cette réforme est la volonté de réorganiser entièrement la politique de santé au niveau régional. Mais ne nous trompons pas, chaque ARS aura une autonomie limitée. Un Comité de pilotage national (CPN des ARS), directement sous tutelle gouvernementale, assurera la coordination nationale. En ce qui nous concerne, les chantiers à ouvrir sont multiples : organisation de l’offre, de la permanence et de la continuité des soins, possibilité d’intégrer notre activité dans des structures d’exercice subventionnées, plus connues sous l’appellation de « maisons de santé pluridisciplinaires », orientation d’une partie de notre activité dans des stratégies de soins ciblées sur des populations aux besoins spécifiques telles que les personnes en situation de perte d’autonomie ou souffrant de pathologies particulières…

Comme on peut le voir, le champ d’intervention et de compétences des ARS est étendu. Il couvre la politique de santé publique et l’organisation de l’offre de soins. Mais il ne se réduit pas qu’à ces deux points. Il touche bien d’autres domaines, comme celui de la promotion de la santé dans lequel nous sommes présents depuis des décennies, de manière individuelle via les conseils à nos patients et collective via nos actions de prévention et d’hygiène bucco-dentaire. Et comme si cela ne suffisait pas, les ARS sont aussi en charge du développement professionnel continu (DPC).

Il n’est nul besoin d’en rajouter pour comprendre que nous sommes concernés au premier chef par la mise en place des ARS et des instances délibératives qui l’entourent, à commencer par les Unions régionales des professionnels de santé (URPS).

Appelés aux urnes

L’URPS participe à la réforme profonde de nos représentations professionnelles traditionnelles. Nous allons tous être appelés, le 16 décembre 2010, à élire nos représentants régionaux au sein de ces nouvelles URPS, dont la mission est d’être les interlocuteurs de la profession auprès des ARS.
Comme l’ensemble des syndicats des professions de santé, la CNSD est mise face au défi des élections. Notre représentativité, jamais contestée jusqu’alors et mesurée par nos adhésions/cotisations, est remise à plat,car prochainement définie par les résultats nationaux d’un scrutin organisé régionalement. Ceci est d’une importance capitale, car seuls les syndicats totalisant 30 % des voix exprimées au niveau national pourront signer les futures conventions nationales. Vos représentants départementaux ont saisi les enjeux de telles élections et s’impliquent déjà en grand nombre dans ce challenge.
Vous les connaissez, vous savez leur engagement dans le travail syndical, leur disponibilité, leur sens des responsabilités et leur maîtrise des dossiers. Par votre vote, vous leur apporterez votre soutien comme vous le faites au sein de votre syndicat départemental. Aucune voix ne doit manquer. C’est ainsi que la CNSD doit confirmer dans les résultats nationaux sa position de syndicat majoritaire de la profession.

Le CDF : Que vous inspire la mise en place des ARS ?

Roland L’Herron : Le débat parlementaire a pu laisser penser aux moins initiés que ce texte était principalement axé sur l’hôpital et les médecins. Mais il crée aussi les ARS, véritable révolution qui touche également les autres professions. Ces Agences vont en effet intervenir sur des thématiques sensibles comme la démographie, l’installation ou la permanence de soins. Nous sommes maintenant dans la phase d’application de cette nouvelle architecture. Après l’installation des ARS le 1er avril, c’est au tour des instances satellites de se créer. Nous sommes ainsi déjà sollicités pour les Conférences régionales de santé. Au-delà des difficultés de mise en place, cette régionalisation nous lance un défi majeur.

Le CDF : Quel est-il ?

R. L’H. : Il peut se résumer par l’étatisation du système. Il interpelle notre capacité à nous organiser pour demeurer un contre-pouvoir efficace. Soyons clairs, nous ne pouvons plus nous contenter de jouer notre avenir sur les seules discussions tripartites avec l’Assurance maladie et les complémentaires. Avec la loi HPST, l’État a considérablement renforcé son pouvoir sur l’organisation de notre système de santé et donc sur notre exercice. La manœuvre est d’autant plus efficace qu’elle est rendue acceptable pour l’opinion par la régionalisation qui l’accompagne. Mais là aussi, ne nous y trompons pas. Il ne s’agit pas d’une décentralisation de la décision, mais bien d’une déconcentration de l’application d’une politique nationale. L’État et les ARS ne vont pas se priver de jouer sur ce double niveau pour tenter de contourner toute position nationale forte, y compris sur le plan conventionnel. Nous devons adapter notre organisation collective pour garantir la cohérence et l’unité nationale de nos positions dans chaque région. Je me méfie beaucoup du discours visant à rassurer sur l’égalité de traitement des patients et professionnels de santé sur tout le territoire, mais se terminant toujours par : « Il sera possible d’adapter la politique nationale aux spécificités régionales ». C’est là que résident tous les dangers. Les spécificités régionales vont avoir bon dos.

CDF : N’est-ce pas pourtant nécessaire ?

R. L’H. : Les inégalités régionales sont bien connues et il est indispensable de les corriger. Mais cela ne doit pas remettre en cause le principe d’égalité de traitement des patients et professionnels de santé sur l’ensemble du territoire. Nous n’accepterons pas que le système dérive vers une mosaïque de systèmes de santé où les prises en charge des patients pourront varier d’une région à l’autre et où les règles du jeu, les modes d’exercice et de rémunération des chirurgiens-dentistes ne seront plus les mêmes partout. Il ne faut pas que la création des URPS, qui ne sont ni plus ni moins que des URML généralisées à toutes les professions, soit utilisée par l’État pour contester au niveau régional la légitimité des accords conventionnels signés au plan national. Pour cela, il faut s’investir à plein dans ces élections et mettre en place une politique extrêmement cohérente entre les représentants de la profession dans ces URPS et ceux qui siègent au niveau national. C’est pour cette raison que la CNSD a adopté une structure régionale, émanation des départements et subordonnée à la politique définie nationalement. Nous n’avons pas d’autres choix.

CDF : Il y a également le défi de la représentativité ?

R. L’H. : Oui, et il est de taille. Mais nous ne devons pas le craindre. La CNSD est le syndicat dentaire le plus important de la profession et le plus ancien. À nous de prouver à nos confrères que nous sommes toujours l’organisation la plus à même de défendre leurs intérêts et d’être à leur service. La CNSD, par son mode de fonctionnement, a toujours été le lieu des débats et du parler-vrai. Nous comptons bien faire valoir nos valeurs et notre approche de l’exercice et de son avenir auprès de nos confrères. Le 16 décembre prochain, nous serons confrontés à nos premières élections de ce type. C’est toujours dangereux pour les organisations en place qui prennent les risques de la responsabilité et de l’intérêt général. Mais l’enjeu est de taille et nous allons tout faire pour convaincre de la justesse de nos idées.

Le 14 décembre prochain, les élections aux Unions régionales des professionnels de santé (URPS) dessineront l’avenir de la Confédération. Le CDD a pris un ensemble de décisions pour que la CNSD s’y prépare dans les meilleures conditions.

Les élections aux URPS sont doublement essentielles. D’une part, elles vont désigner les représentants de la profession qui seront les interlocuteurs de l’Agence régionale de santé (ARS) dans chaque région. D’autre part, les résultats aux élections des URPS entreront en compte pour déterminer si un syndicat est représentatif ou non de la profession au niveau national, et donc s’il peut être signataire ou non de conventions avec l’Assurance maladie. Ces deux raisons se suffisent à elles mêmes pour que chacun comprenne l’importance de l’échéance. Le CDD ne s’y est d’ailleurs pas trompé et a voté, à la quasi-unanimité, l’ensemble des directives proposées par la Commission de la vie syndicale.

Si les directives n’ont pas vocation à être publiées, l’approche de la CNSD mérite d'être expliquée. En effet, la logique régionale présente a priori de nombreux intérêts pour le pilotage et la gestion du système de santé français, elle n’en est pas moins terrible pour un certain nombre de principes et de réalités nationales. Les ARS, bien que sous tutelle de l’État centralisateur, peuvent favoriser l’accroissement des inégalités régionales. Plus prosaïquement, elles constituent un formidable outil pour contourner les conventions nationales et faire exploser les syndicats nationaux en pariant sur le niveau régional. En somme, diviser pour mieux régner. C’est en tenant compte de ce risque et en réaffirmant son attachement à la cohérence et l’unité de la politique de santé nationale que la CNSD travaille à ces élections. D’une part, elle ne modifie pas son ADN de base, et ce sont bien les départements d’une même région qui se regroupent pour présenter des listes qui devront être validées par le bureau national. D’autre part, les entités régionales n’ont pas vocation à l’indépendance. Elles ont pour objet et mission d’appliquer la politique confédérale, tout en l’adaptant aux spécificités régionales.
Cette logique a également été retenue pour la campagne électorale. C’est la CNSD et le bureau national qui fourniront l’aide nécessaire aux régions pour leur communication. Ainsi, les thématiques et argumentaires validés nationalement seront déclinés régionalement, en cohérence avec le discours de la CNSD.