Un baromètre/sondage CSA Jalma réalisé en octobre, sur « Les Français et la réforme de l’Assurance maladie » réalisé en trois volets - la connaissance et la compréhension du système de remboursement des dépenses de santé, l’accueil de la réforme de l’Assurance maladie, l’image des complémentaires santé - est très instructif, tant sur les réponses que sur les questions posées.

L’analyse faite rapidement par la presse (Les Echos) a tout de suite mis l’accent sur le fait que les Français sont prêts à accepter des déremboursements mais hélas, à un niveau qui ne résoudrait en rien les problèmes actuels posés par les déficits de l’Assurance maladie. Mais l’essentiel est dit : les Français acceptent l’idée du déremboursement. Parmi les nombreuses questions qui ont été posées, il est intéressant de relever celles qui concernent plus particulièrement notre activité.

Des réponses instructives…

Tout d’abord, concernant le niveau ressenti d’information sur les remboursements, à la question : « Selon vous, quel montant l’Assurance maladie vous rembourse-t-elle sur une couronne dentaire facturée par le chirurgien dentiste 500 euros ? », seulement 32 % répondent correctement, et 48 % surévaluent largement le remboursement de leur régime obligatoire.

Aucune interprétation n’est donnée mais il est aisé d’observer que seulement 1/3 des patients ont un niveau d’information correct sur les bases de remboursement de leur régime obligatoire, sûrement conséquence de l’opacité et de la confusion volontairement entretenue dans les esprits par les Caisses qui parlent toujours de « coûts excessifs » et jamais de remboursements obsolètes, car jamais réactualisés.

Plus loin, on questionne ainsi les patients : « Pour chacune des solutions suivantes (déremboursement de certaines prestations, augmenter les franchises, augmenter la CSG) dites-moi si elle vous semble très efficace, assez efficace, peu efficace ou pas du tout efficace pour réduire le déficit de l’Assurance maladie ? » : 34% placent la solution du déremboursement en premier. Il est rajouté une question destinée à préciser certains points évoqués. « Si demain il s’avérait nécessaire de dérembourser certaines dépenses de l’Assurance maladie, quelle serait selon vous la solution à envisager ? », seulement 20 % des réponses concernent le déremboursement des prothèses dentaires (avec optique et audioprothèse), loin derrière certains médicaments (69 %) et l’augmentation du forfait hospitalier (39 %). Combinant ces deux réponses, il est simple de faire le constat que les patients ne souhaitent pas un désengagement de leur régime obligatoire concernant le secteur dentaire.

Ils savent ce secteur sinistré et ne tiennent pas à ce que cela s’aggrave encore.

Et ainsi faire le lit des complémentaires…

La troisième partie du sondage traite de l’image des complémentaires santé.

Après deux questions qui montrent que 33 % des cotisants n’ont aucune idée du volume de remboursement de leur complémentaire sur une année, et que 85 % sont globalement satisfaits de leur complémentaire (on se demande sur quelle base ils se prononcent pour faire leur choix de contrat ?), il est posé LA QUESTION : « Pour chacun des postes de dépenses suivants (honoraires médicaux, chirurgie dentaire et optique) êtes vous très satisfait, assez satisfait, peu satisfait ou pas du tout satisfait du montant remboursé par votre mutuelle ou assurance santé complémentaire ? » : concernant le dentaire, 56 % sont satisfaits et 35 % non satisfaits.

Si l’on ajoute à tout ceci la question suivante : « De manière générale, compte tenu de vos dépenses de santé, diriez-vous que le prix de cotisation de votre assurance santé complémentaire est… ? » 33 % le trouvent excessif et 65 % raisonnable.

Et enfin : « En France, le prix des cotisations d’assurances santé complémentaires a pratiquement doublé depuis 2000. Pour vous, cette augmentation est-elle plutôt…? » Réponse : 47 % injustifiée, 47 % justifiée.

Ne soyons pas dupes. Cette étude est là pour faire le lit du déremboursement et donc de l’intervention des complémentaires, en particulier dans notre champ d’activité. Preuve en est l’ordre des questions telles qu’elles sont posées qui est essentiel pour comprendre les réponses obtenues. D’abord questionner pour faire état d’un bon niveau de satisfaction général concernant les prestations. Puis faire ressortir une évidence concernant les cotisations, en effet, qui peut aller contre le sentiment que, sans complémentaire, ce serait pire pour le portefeuille. Et enfin, quand la majorité des interrogés a exprimé sa double satisfaction, montrer que les avis sont équilibrés (pas de réflexion construite sur ce point, car ces chiffres sont inconnus de la majorité des sondés) sur l’augmentation continue des cotisations, laissant libre un grand champ d’action.

Ainsi, la solution qui apparait à travers cet ensemble de questions/réponses est la logique suivante : déremboursement, intervention des complémentaires, augmentation des cotisations.

Soyons bien conscient de cela.

La commission des Comptes de la Sécurité sociale vient de poser un regard rétrospectif sur les 12 années d’existence de l’ONDAM et fait ce constat : l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie a été systématiquement dépassé ces 12 dernières années.

Compte tenu de cette observation il est intéressant d’analyser l’utilisation de cet «outil de régulation » et de se pencher sur son utilisation. Premier point à retenir, jusqu’en 2004 date de la mise en place des systèmes d’alerte, les dérapages étaient constatés d’année en année, alimentant le débat sur le sempiternel « trou de la Sécu ». Le suivi serré de l’ONDAM par un comité d’alerte à partir de 2004 n’a rien changé sur le fond, l’objectif étant toujours dépassé. Une première cause est avancée par la commission de Comptes de la Sécurité sociale : l’ONDAM est fixé par le gouvernement et voté par le parlement à un niveau irréaliste, toujours sous évalué, donc impossible à tenir. La CNSD a inlassablement dénoncé cela comme l’ont fait d’autres syndicats de professionnels de santé.

Un outil de régulation utilisé adroitement

De fait, cet outil, voulu comme un élément de régulation des dépenses, est utilisé premièrement comme l’instrument d’affichage d’une politique volontariste. Chaque gouvernement à travers cet ONDAM a voulu affirmer sa volonté de résoudre le déficit endémique de la branche maladie, mais l’échec prévisible (programmé !) sert seulement de levier à la prise de mesures réactives et autoritaires. Pour rappel, on peut citer les franchises et le report des réévaluations tarifaires prévues conventionnellement. En somme, le gouvernement place volontairement la barre trop haute, pour appuyer ensuite sa politique sur un échec programmé. La Commission fait un constat allant dans ce sens. Elle constate que la mise en place des dispositifs d’alerte en 2004 s’est accompagnée, pendant les deux premières années, d’un ONDAM très bas (2,5% et 2,6% en 2006 et 2007), qui ne pouvait à terme qu’enclencher le dispositif d’alerte en 2007 et tout son accompagnement médiatique. (voir nos anciens articles).

En 2008 et 2009, un ONDAM plus réaliste et moins médiatique

Le gouvernement a légèrement corrigé sa pratique ces deux dernières années, conscient des risques que comporte une telle manœuvre, si elle se renouvelait. Actuellement le contexte de crise permet de mettre en avant les problèmes de recette de l’Assurance maladie et l’ONDAM n’est plus en premier plan des médias.

La CNSD lors de son Conseil des départements du printemps 2008, constatant le désengagement permanent des Caisses au financement des dépenses de chirurgie dentaire a demandé aux pouvoirs publics de créer « un sous-objectif chirurgie dentaire » à l’ONDAM 2009. En effet nous constatons que nos patients subissent depuis longtemps les conséquences de ce désengagement financier au niveau des prises en charge principalement des actes prothétiques et il nous parait inconcevable que notre secteur subisse les effets de mesures d’économies supplémentaires prises à partir d’un ONDAM dont nous ne représentons qu’une infime partie.

Une déclinaison régionale de ces principes est à craindre

A la veille des grandes modifications de notre système de santé dont les ARS seront les vecteurs régionaux, il est à craindre que les modes de fonctionnement de tels outils soient déclinés régionalement. Le principe en est déjà posé dans la loi HPST sous la forme d’objectifs régionaux ou individuels. Soyons vigilants sur de tels principes de gouvernance où les outils de mesure et les déclinaisons législatives sont tenus par les mêmes mains. Soyons aussi vigilants sur l’utilisation qui peut en être fait, conduisant à une véritable mise en statistique de la santé au détriment de l’objectif essentiel qui est la santé de nos patients.

La finalisation du rapport Ritter, consultable sur le site du quotidien Les Echos, constitue une étape essentielle dans la mise en place des ARS. La création des Agences régionales de santé suit en effet un calendrier très serré conformément aux demandes exprimées par le président de la République. Ces grandes échéances programmées sont :

• Juin-septembre : discussion au Parlement du projet de loi sur les ARS et l’organisation du système de santé.
• Septembre-octobre : mise en place du comité de sélection des directeurs d’ARS et validation des dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) relatives aux ARS.
• Octobre-décembre : achèvement des textes réglementaires nécessaires, accompagnement des directeurs d’ARS, constitution de leurs équipes, éventuellement mise en place d’un pilotage national.
• Janvier-mars 2009 : nomination et prise de fonction des directeurs d’ARS, suivies au premier trimestre de la mise en place juridique, fonctionnelle et physique.

Un périmètre de compétence très large pour les ARS

D’après ce rapport, il pourrait inclure la santé publique et le secteur médico-social (personnes âgées ou handicapées faisant l’objet d’un financement de l’assurance maladie) pour mettre en oeuvre des projets territoriaux de santé.

La mission parlementaire d’information sur les ARS a exprimé ce mercredi (dépêche APM) une vision très proche en proposant « que les ARS pilotent à la fois l’offre de soins de ville et l’offre de soins hospitaliers afin de "mieux articuler " ces deux secteurs et de favoriser en particulier l’hospitalisation à domicile (HAD). La complémentarité ville hôpital permettra aussi d’améliorer la prise en charge des urgences médicales et de résoudre la crise des soins primaires".

Les ARS devraient ainsi se substituer aux Agences régionales d’hospitalisation (ARH), aux Unions régionales des caisses d’assurance-maladie (Urcam), aux Missions régionales de santé (MRS) et aux Groupements régionaux de santé publique (GRSP). Elles conduiraient aussi à "une profonde reconfiguration" des services déconcentrés d’Etat (Ddass et Drass) et du niveau régional des trois régimes.

Des outils de gestion très centralisés

Pour fonctionner, les ARS disposeraient d’outils de planification (fusionnés au sein d’un plan régional de santé), d’outils de structuration de l’offre de soins en ville (gestion de la permanence des soins, cartographie des zones déficitaires, promotion des contrats individuels avec les médecins...), d’outils d’amélioration de l’efficience de l’offre de soins dans le secteur hospitalier, mais aussi de leviers de "financement et de tarification" (attribution de forfaits, aides à l’installation, à la création de maisons pluridisciplinaires, bourses, mesures désincitatives, crédits pour le financement des réseaux).

Les conventions avec les professionnels de santé revues

Philippe Ritter précise que "le principe d’une convention nationale pour les professionnels de santé libéraux et de tarifs nationaux pour les établissements de santé ne doit pas être remis en cause, mais il doit être perfectionné".

Il suggère d’envisager un "pouvoir de négociation" de l’ARS avec les professionnels de santé de la région, notamment sur les dépassements d’honoraires.

Structurer les soins de ville

Pour assurer ces missions, les ARS devraient être dotées de compétences de "structuration de l’offre de soins ambulatoires", pour assurer l’organisation de la permanence des soins (y compris en maison de retraite) et les gardes ambulancière, pharmaceutique et dentaire, mieux répartir l’offre de soins, disposer du pouvoir de création de structures ou services de santé (pharmacie, laboratoire d’analyses, centres de santé).

Afin de structurer l’offre de soins, l’ARS pourrait conclure avec les professionnels de santé des contrats d’engagements les rémunérant au forfait sur la base d’orientations de santé publique (prévention) ou de contraintes locales de service public (aides à l’installation).

Elle serait également chargée de la maîtrise des fonds nécessaires dans ce cadre, pour aider à la création de maisons de santé pluridisciplinaires et au regroupement des professionnels, gérer les aides et les mesures désincitatives à l’installation et financer les réseaux à travers la maîtrise du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs).

Un financement régional conséquent

Quel que soit le périmètre retenu, Philippe Ritter suggère que les ARS disposent de marges de manoeuvres financières conséquentes et bénéficient d’une enveloppe régionale globale fermée. Il estime à 2 millards d’euros l’enveloppe qui pourrait être immédiatement dégagée (80 millions par ARS).

Un encadrement très centralisé

En contrepartie de ces moyens importants, l’Etat fixerait pour chaque ARS "un objectif prioritaire d’efficience", dont elle devra rendre compte au niveau national, ce qui suppose la mise à disposition d’outils de contrôle.

Il souligne que l’efficacité des ARS passe par la mise en oeuvre de systèmes d’information de qualité, permettant de "connaître, suivre et piloter les pratiques" des professionnels et des établissements, d’établir des tableaux de bord et d’élaborer des comparaisons régionales par le pilotage national.

Dossier à suivre....

Le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) qui regroupe des associations d’usagers de soins vient d’émettre 23 propositions pour améliorer le projet de loi HPST portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Pour rappel cette loi qui a subi de nombreuses modifications avant d’être présentée il y a quelques semaines au Conseil des ministres doit être débattue au parlement dès le début de l’année 2009 (voir nos précédents articles).

Les usagers entrent dans le débat

Ce collectif, regroupant 32 associations d’usagers de la santé, revendique « un soutien critique au projet de loi » et veut « faire reconnaître les attentes des usagers qui n’ont pas été prises en compte dans les derniers ajustements du texte. »

Cet objectif, certes louable, ne doit pas amener les représentants des usagers à aller au delà de leur domaine de compétence. C’est le cas nous le pensons, sur deux points essentiels, concernant directement l’activité des chirurgiens-dentistes. En effet le CISS demande d’une part que les représentants des usagers participent aux commissions des pénalités des Caisses primaires d’assurance maladie et d’autre part que soit fixé par décret un plafond aux dépassements d’honoraires.

Sur le premier point, dans les dispositions de la loi future, il est prévu que « lorsque la pénalité envisagée concerne un professionnel de santé (…) les représentants de la même profession participent à cette commission de pénalité ». Comment pourrait-on accepter que les représentants des usagers fassent eux aussi partie de ces commissions ? Quelle est leur légitimité à prendre position sur ces dossiers aux contenus éminemment techniques, si ce n’est que de donner une couleur de « tribunal populaire » à ces nouvelles instances.

Sur le deuxième point, il est de bon ton dans le contexte médiatique actuel de mettre constamment en avant cette notion de « dépassement d’honoraires excessifs». Les usagers ont bien sur leur vision du problème qui se traduit concrètement pour eux par un reste à charge croissant. Mais nous, nous savons que ce reste à charge est seulement dû au choix qui a été fait par nos dirigeants de ne pas réévaluer depuis des décennies le niveau des remboursements des actes prothétiques. Preuve est faite que notre profession n’a pas répercuté sur les honoraires de prothèse l’érosion monétaire constatée dans cette même période. Les usagers doivent être informés de ces vérités. La fixation d’un tel plafond ne pourrait qu’engendrer une réorganisation économique préjudiciable à l’ensemble de nos structures de soins dont ils pourraient subir les conséquences négatives en tant que patients.

Répondons présent nous aussi

Comme on peut le voir la future loi HPST qui doit être débattue dès le mois prochain au parlement va, à coup sur, engendrer de grandes modifications dans l’organisation de notre profession de santé. La CNSD travaille sur le contenu de ce vaste projet de loi et compte faire elle aussi des propositions d’amélioration pour ce texte.

Nous devons, dès maintenant, nous préparer à ce nouveau challenge et pour cela tenir notre place dans les instances présentes et futures, au niveau départemental et surtout régional, prêts à assumer nos responsabilités liées à notre représentativité.