La commission des Comptes de la Sécurité sociale vient de poser un regard rétrospectif sur les 12 années d’existence de l’ONDAM et fait ce constat : l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie a été systématiquement dépassé ces 12 dernières années.

Compte tenu de cette observation il est intéressant d’analyser l’utilisation de cet «outil de régulation » et de se pencher sur son utilisation. Premier point à retenir, jusqu’en 2004 date de la mise en place des systèmes d’alerte, les dérapages étaient constatés d’année en année, alimentant le débat sur le sempiternel « trou de la Sécu ». Le suivi serré de l’ONDAM par un comité d’alerte à partir de 2004 n’a rien changé sur le fond, l’objectif étant toujours dépassé. Une première cause est avancée par la commission de Comptes de la Sécurité sociale : l’ONDAM est fixé par le gouvernement et voté par le parlement à un niveau irréaliste, toujours sous évalué, donc impossible à tenir. La CNSD a inlassablement dénoncé cela comme l’ont fait d’autres syndicats de professionnels de santé.

Un outil de régulation utilisé adroitement

De fait, cet outil, voulu comme un élément de régulation des dépenses, est utilisé premièrement comme l’instrument d’affichage d’une politique volontariste. Chaque gouvernement à travers cet ONDAM a voulu affirmer sa volonté de résoudre le déficit endémique de la branche maladie, mais l’échec prévisible (programmé !) sert seulement de levier à la prise de mesures réactives et autoritaires. Pour rappel, on peut citer les franchises et le report des réévaluations tarifaires prévues conventionnellement. En somme, le gouvernement place volontairement la barre trop haute, pour appuyer ensuite sa politique sur un échec programmé. La Commission fait un constat allant dans ce sens. Elle constate que la mise en place des dispositifs d’alerte en 2004 s’est accompagnée, pendant les deux premières années, d’un ONDAM très bas (2,5% et 2,6% en 2006 et 2007), qui ne pouvait à terme qu’enclencher le dispositif d’alerte en 2007 et tout son accompagnement médiatique. (voir nos anciens articles).

En 2008 et 2009, un ONDAM plus réaliste et moins médiatique

Le gouvernement a légèrement corrigé sa pratique ces deux dernières années, conscient des risques que comporte une telle manœuvre, si elle se renouvelait. Actuellement le contexte de crise permet de mettre en avant les problèmes de recette de l’Assurance maladie et l’ONDAM n’est plus en premier plan des médias.

La CNSD lors de son Conseil des départements du printemps 2008, constatant le désengagement permanent des Caisses au financement des dépenses de chirurgie dentaire a demandé aux pouvoirs publics de créer « un sous-objectif chirurgie dentaire » à l’ONDAM 2009. En effet nous constatons que nos patients subissent depuis longtemps les conséquences de ce désengagement financier au niveau des prises en charge principalement des actes prothétiques et il nous parait inconcevable que notre secteur subisse les effets de mesures d’économies supplémentaires prises à partir d’un ONDAM dont nous ne représentons qu’une infime partie.

Une déclinaison régionale de ces principes est à craindre

A la veille des grandes modifications de notre système de santé dont les ARS seront les vecteurs régionaux, il est à craindre que les modes de fonctionnement de tels outils soient déclinés régionalement. Le principe en est déjà posé dans la loi HPST sous la forme d’objectifs régionaux ou individuels. Soyons vigilants sur de tels principes de gouvernance où les outils de mesure et les déclinaisons législatives sont tenus par les mêmes mains. Soyons aussi vigilants sur l’utilisation qui peut en être fait, conduisant à une véritable mise en statistique de la santé au détriment de l’objectif essentiel qui est la santé de nos patients.