La communication gouvernementale est lancée, s’agissant du PLFSS 2010. La ministre de la santé, Roselyne Bachelot, a dévoilé quelques éléments concernant la fixation de l’Ondam (Objectif national des dépenses d’assurance maladie) pour 2010. Sa progression devrait, selon ses déclarations lors de la 15e Université d’été de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), être fixé à 3 % et équilibré entre les soins de ville et l’hôpital.

Pour mémoire, la progression de l’Ondam 2009 avait été fixée à 3,3 % pour l’hôpital et 3,1 % pour la ville, et la progression des dépenses devrait se situer aux alentours de 3,5 % (dernières estimations gouvernementales). Mais bien sûr, cet objectif doit s’accompagner de 2,2 milliards d’euros d’économies !

On constate que l’objectif pour 2010 sera plus dur à tenir, et que des mesures d’économies importantes seront à prévoir. Elles devraient être équilibrées entre professionnels, patients et industrie. « Les arbitrages ne sont pas encore rendus », a déclaré la ministre.

Elle a néanmoins dévoilé quelques axes : augmentation du forfait journalier, baisse du taux de remboursement de certains médicaments. Concernant les professionnels de santé, la Cnamts avait proposé (voir article précédent) comme mesure d’économie un plafonnement des exonérations de charges sociales pour les praticiens. La ministre a ajouté qu’elle « préférerait pour les professionnels de santé des baisses des tarifs ». Cette déclaration est pour le moins surprenante et demande quelques précisions…

Quoi qu’il en soit, le déficit sera supérieur à 11 milliards d’euros et les prévisions sont pessimistes.

Le Président de la République a réuni le jeudi 28 janvier 2010 une Conférence sur le déficit réunissant les représentants des principaux acteurs de la dépense publique — État, collectivités locales, Sécurité sociale — afin de discuter de la méthode et du calendrier pour rétablir l’équilibre des finances publiques.

Il a annoncé devant les plus hauts responsables de l'État, ministres, présidents des deux Chambres, présidents des commissions parlementaires ainsi que représentants des caisses de sécurité sociale et représentants des collectivités territoriales, qu'il commandait six rapports pour « contribuer au rétablissement des finances publiques ».

Une deuxième réunion est annoncée en avril, lorsque seront disponibles les six rapports demandés.

Il est à noter, encore une fois, que cette mission est accompagnée de directives présidentielles concernant les résultats attendus. Ainsi Nicolas Sarkozy a-t-il demandé à Raoult Briet, membre du collège de la HAS, que son groupe de travail propose « des règles permettant que l'Ondam soit respecté ». Il est intéressant de rapprocher cette déclaration de celles d’Éric Woerth (dépêche Apm du 25 janvier) qui évoque la possibilité de fixer le prochain Ondam à 2 %. Pour rappel, celui pour 2010 est à 3,3 %. Encore une fois, le résultat de ce qui devrait être une démarche prospective est annoncé et même connu d'avance. En fait, les décisions sont déjà prises, il s'agit uniquement de les habiller et les rendre présentables.

Frédéric van Roekeghem, directeur général de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a dévoilé son plan de redressement des comptes de l’Assurance maladie pour 2009. Il espère ramener le déficit de 4,1 milliards d’euros à 2,8 milliards.

La mesure qui a entraîné le plus de réactions est celle qui prévoit une modification de la prise en charge pour les affections de longue durée (ALD) : remboursement à 35% des médicaments à vignette bleue avec un transfert partiel de cette charge aux organismes complémentaires.

Le plan d’économie, décliné en 6 points, prévoit également un nouveau programme de maîtrise médicalisée, une proposition d’affiliation des bénéficiaires du RMI à la CMU, même s’ils n’ont pas fait valoir leurs droits, et la possibilité pour la CNAMTS de proposer elle-même des contrats de complémentaire santé à coût modéré aux bénéficiaires potentiels de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire.

Ces mesures vont donc dans le sens d’une extension du nombre de patients bénéficiant de dispositifs sociaux de prise en charge.

Les réactions…

Coté partis politiques et syndicats les réactions ont été nombreuses dès la divulgation du plan de la CNAMTS. Les plus hostiles ont porté sur les modifications de la prise en charge pour les ALD. Elles ont été reprises dans la presse écrite et audiovisuelle.

La Fédération française des sociétés d’assurance (FFSA), en particulier, déplore les transferts prévus des remboursements vers les complémentaires et s’étonne que l’UNOCAM n’ait pas été « informée » de ces mesures. Mais elle propose « à condition d’avoir accès aux données des soins, d’effectuer une gestion du risque plus efficace que celle de l’assurance maladie ». La FFSA s’interroge parallèlement sur l’utilité de conserver une dualité d’intervention sur l’optique, le dentaire, et les arrêts de travail (Ndr : prise en charge conjointe par le régime obligatoire et complémentaire).

Les grandes manœuvres continuent donc autour des prises en charge de nos actes…

Mardi 12 janvier 2010 à Perpignan, Nicolas Sarkozy, dans un discours prononcé à l’occasion de ses vœux aux professionnels de santé, a demandé à Roselyne Bachelot que les nombreux décrets concernant l’application de la loi HPST soient rédigés avant juillet 2010, date anniversaire de la promulgation de la loi.

Le président n’en est pas à sa première intervention concernant ce dossier. En septembre 2008, c’est à son initiative qu’a été complètement refondu le projet de loi qui, d’abord nommé « Patients, santé, territoires », est devenu « Hôpital, patients, santé et territoires », faisant passer en priorité la réforme de l’offre de soins hospitalière avant celle des soins de ville. Dans le même temps, la nouvelle écriture en a réduit largement le contenu malgré toute la concertation mise en place lors des Egos (détail). C’est encore à sa demande qu’en décembre 2008 le projet a été modifié, transformant ce qui était dans le projet une commission de coordination des futures ARS, en comité de pilotage, outil de cadrage étatique évident. Ce mois-ci, c’est donc sur le timing qu’une directive présidentielle est donnée. Compte tenu des quelques parutions déjà effectives, ce sont ainsi près de 140 décrets qui devront paraitre en 5 mois, soit 30 décrets par mois. Ce coup d’accélérateur se fera à coup sûr au détriment de ce que doit être une véritable concertation et au mépris des règles qui régissent notre fonctionnement démocratique.

Vitesse, précipitation et mécontentement

Le mécontentement existe déjà sur ce qui est paru et ne pourra que grandir chez les professionnels de santé. Le 15 janvier dernier, l’ensemble des ordres des professionnels de santé regroupant au sein du CLIO santé (Comité de liaison des institutions ordinales du secteur de la santé), médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, kinésithérapeutes, pédicures-podologues, infirmiers, a désapprouvé les dispositions contenues dans l’arrêté relatif à la coopération entre professionnels de santé (voir communiqué de presse ci-dessous). Ensemble, ils refusent ce qui permet à des professionnels de santé qui n’ont pas les titres nécessaires de pratiquer des actes hors de leur domaine de compétence seulement en ayant reçu l’autorisation du directeur de l’ARS. Ce dossier avait fait l’objet de propositions correctives qui n’ont pas été retenues dans la rédaction finale.

Un autre point de mécontentement concerne les modalités d’organisation au sein des ARS. Un projet de décret définissant la composition du conseil de surveillance prévoit que les 3 représentants de l’état siégeant en son sein, ainsi que son président, détiendraient chacun 2 voix et ainsi une majorité relative suffisante à l’adoption notamment du budget. La Conférence nationale de santé a protesté (dépêche APM) contre cette disposition qui enlève une grande partie des pouvoirs à l’ensemble de ce conseil, au rôle politique majeur, et renforce l’étatisation de son fonctionnement.

On doit ajouter que les projets de décrets concernant le DPC, développement personnel continu, font l’unanimité contre eux. Aux protestations des libéraux de santé ayant déjà entrainé une rupture de la concertation (voir article précédent), s’ajoutent celles du syndicat de médecins hospitaliers (APM du 11 janvier) qui demande des modifications importantes des 4 décrets pour obtenir « la réussite d'une démarche qui doit mobiliser l'ensemble de la communauté médicale".

Le volontarisme politique posé en méthode de gouvernement trouve là ses limites. Une réforme profonde comme celle de l’organisation de la distribution des soins voulue par la loi HPST, pour être réussie, devra être appliquée dans les territoires. La CNSD pense que ce n’est pas sur un socle de mécontentement que nos gouvernants obtiendront l’implication des acteurs de santé que nous sommes dans la mise en œuvre de cette réforme. Au delà des débats techniques nécessaires autour des décrets, c’est le principe même de la concertation qui est en jeu.

Communiqué CLIO Santé (15 janv.2010) - Coopération entre professionnels de santé (11,56 kB)