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Information du patient : affichage ou consentement éclairé ?

6 Sep 2018 | Actualités

Nul n’est censé ignorer la loi, mais encore faut-il que le texte soit intelligible…

Ce n’est pas le cas de l’arrêté du 30 mai dernier sur l’information du patient. Sa rédaction a conduit le président de la CNSD à demander des explications aux ministères concernés. En attendant, Marc Sabek vous propose une solution conforme aux textes.

L’arrêté du 30 mai 2018 – « relatif à l’information des personnes destinataires d’activités de prévention, de diagnostic et/ou de soins » – est entré en vigueur le 1er juillet 2018. Il a introduit des règles dont l’application par les chirurgiens-dentistes pose des difficultés matérielles et pratiques ; leur caractère général, voire abstrait, ne tient pas compte des réalités techniques ainsi que des règles déjà existantes, notamment pour les chirurgiens-dentistes conventionnés. Le président de la CNSD a saisi les trois ministres signataires de l’arrêté [Santé, Finances, Comptes publics] afin de demander une clarification indispensable pour rendre compréhensibles les obligations auxquelles les chirurgiens-dentistes seraient désormais soumis.

Quelle prestation ne serait pas une prestation de soins ?

L’article n° 4 de l’arrêté prévoit d’afficher, à destination des patients, que « le paiement d’une prestation qui ne correspond pas directement à une prestation de soins ne peut (vous) être imposé. Lorsqu’un professionnel propose au patient des prestations ne correspondant pas directement à une prestation de soins, il affiche la liste des prestations offertes et le prix de chacune d’entre elles. » Or, les chirurgiens-dentistes exercent leur profession suivant le cadre posé par l’article L. 4141-1 du code de la Santé publique : « La pratique de l’art dentaire comporte la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies congénitales ou acquises, réelles ou supposées, de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants, dans le respect des modalités fixées par le code de déontologie de la profession mentionné à l’article L. 4127-1. ». Ainsi, les prestations médicales proposées dans les cabinets sont des actes de soins, mais également de diagnostic et de prévention. La formulation de l’arrêté crée donc une confusion pouvant laisser penser à une distinction entre les actes de soins [curatifs] et les actes de diagnostic et de prévention. En dehors de ces trois catégories d’actes, quelle serait cette « prestation qui ne correspond pas directement à une prestation de soins » que les chirurgiens-dentistes proposeraient ? S’il n’y en a pas dans le cadre de leur exercice légal (art. L. 4141-1 CSP), quel est l’objectif de l’affichage d’un texte sans aucune relation avec l’exercice de notre profession ?

Quels textes réglementaires appliquer ?

L’article n° 5 de l’arrêté prévoit l’affichage de mentions relatives au « dépassement » des honoraires conventionnels, les limitant aux cas d’exigence du patient. Lorsque les dépassements sont prévus par la Convention, l’affichage doit mentionner l’interdiction de «dépassement» pour les patients CMU-C et ACS.

Rappelons que les « dépassements d’honoraires » légalement reconnus pour les chirurgiens-dentistes conventionnés ne se limitent pas au seul cas d’exigence particulière. Il y a également le droit permanent au dépassement reconnu à certains enseignants par les anciennes conventions et les ententes directes (honoraires prothétiques, orthodontiques et actes non remboursables par l’Assurance maladie)*. Les mentions d’affichage, telles que prévues par ce nouvel arrêté, méconnaissent apparemment les règles applicables aux chirurgiens-dentistes conventionnés et constituent un obstacle à une information claire et objective. Elles ne tiennent pas non plus compte du dispositif réglementaire en place depuis 2009, qui prescrit une information des patients, rigoureuse et exigeante, mais suivant les spécificités de l’exercice des chirurgiens-dentistes, qu’ils soient conventionnés ou non.

En effet, le code de la Santé publique** précise que les chirurgiens-dentistes conventionnés doivent afficher qu’ils appliquent, pour les soins opposables, les tarifs de remboursement de l’Assurance maladie qui ne peuvent être dépassés, sauf en cas d’exigence exceptionnelle. Et, pour les traitements prothétiques et d’orthopédie dento-faciale, l’affichage doit mentionner que les honoraires sont libres et peuvent être supérieurs aux tarifs de remboursement par l’Assurance maladie. Concernant les patients bénéficiaires de la CMU, l’affichage mentionne que « ces dépassements sont plafonnés ». Il rappelle aussi l’obligation d’une information préalable pour les actes non remboursables et que, dans tous les cas de figure où « votre chirurgien-dentiste fixe librement ses honoraires ou ses dépassements d’honoraires, leur montant doit être déterminé avec tact et mesure. »

Le même texte** prévoit également des mentions similaires, adaptées aux situations des praticiens bénéficiant du DP et ceux non conventionnés. Ces règles d’affichage, en vigueur depuis plus de neuf ans***, apparaissent beaucoup plus explicites dans l’optique d’une information accessible et compréhensible par les patients des chirurgiens-dentistes. De manière évidente, elles leur permettent de mieux remplir leurs obligations en matière d’information des patients que celles de l’arrêté du 30 mai, qui ne tiennent pas compte des conditions de l’exercice conventionné.

À partir de quel moment le devis devient-il obligatoire ?

L’article n° 7 de cet arrêté précise lui aussi l’obligation d’information préalable du patient lorsqu’il s’agit d’une prestation de soins non remboursable par la sécurité sociale. Mais un alinéa sème la confusion avec la notion de « dépassement », difficile à comprendre puisqu’il s’agit d’actes non remboursables !

En effet, il y est précisé l’obligation de délivrer « une information écrite préalable [devis] comprenant la description des actes et prestations, le montant des honoraires fixés ainsi que, le cas échéant, le montant pris en charge par la sécurité sociale, dès lors que les dépassements d’honoraires des actes et prestations facturés atteignent 70 euros. » Or, les notions de « pris en charge par la sécurité sociale » et « dépassements d’honoraires » qualifient, par définition, les actes remboursables par l’Assurance maladie. Cette rédaction laisse comprendre que le seuil de 70 euros est associé à la notion de dépassement, par rapport à une base de remboursement de l’Assurance maladie, et non comme associé aux honoraires des actes non remboursables !

L’indispensable consentement

En attendant une clarification indispensable par les ministres, une affiche est proposée (voir plus bas), conforme aux différents textes en vigueur. En tout état de cause, il convient de rappeler que le consentement libre et éclairé du patient reste l’un des principaux fondements déontologiques de l’exercice médical. Ce consentement n’est acquis que lorsqu’une information loyale, claire et intelligible est dispensée. Elle porte sur toutes les facettes de l’acte médical envisagé et, bien évidemment, sur le montant des honoraires et leur caractère opposable, non opposable ou non remboursable, ainsi que sur le montant de la prise en charge par l’Assurance maladie. Dans chaque situation, grâce à cette information exhaustive, le patient doit pouvoir conserver son libre choix d’accepter l’acte ou d’y renoncer.

Par MARC SABEK
Vice-président en charge de l’Emploi, des Services et du Développement
@marcsabek

Notes

* Article 26.3 de l’arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la Convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’Assurance maladie

**Article R. 1111-23

***Décret n°2009-152 du 10 février 2009

 

 

 

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