Livre blanc de la santé bucco-dentaire

Après avoir organisé le « Grenelle de la santé bucco- dentaire » en janvier, l’Ordre national des chirurgiens-dentistes publie aujourd’hui le Livre blanc de la profession. Fruit de cette grande consultation, ce document a pour vocation d’alimenter le débat public.
 
Quand elles abordent une profession, les autorités aiment passer par son « guichet unique ». En l’occurrence, un conseil national de l’Ordre, car il regroupe toutes les personnes physiques et morales habilitées à exercer sur le territoire national. Fort de cette position, et face au terrible « bashing » engendrant sentiments d’injustice et d’accablement jusqu’au pied de chaque fauteuil dentaire, l’Ordre national des chirurgiens-dentistes s’est investi d’une mission : redorer le blason d’une profession tant décriée. Et s’en est même donné les moyens...
 
C’est ainsi que fut lancée la grande campagne de communication « Sauvons nos dents », dont le point d’orgue, en janvier dernier, fut l’organisation du « Grenelle de la santé bucco-dentaire ». Le Livre blanc aujourd’hui publié est le résultat de la grande consultation engagée par l’Ordre pour alimenter cette grand-messe, dont le premier mérite fut déjà de réunir tous les acteurs du système. Seul l’Ordre pouvait prétendre à pareille ambition œcuménique.

Cinq thématiques

Ministères de tutelle, université, Uncam, Unocam, Mutualité, CISS (usagers), Académie, ADF, syndicats représentatifs des chirurgiens-dentistes (dont la CNSD), d’étudiants, de prothésistes, de la Fédération des assistants dentaires et les représentants de l’industrie Comident sont venus en janvier témoigner et faire des propositions dans le cadre de cinq ateliers de travail et lors de la plénière. Cinq thématiques ont été abordées : la formation, la prévention, la démographie, le financement et le cabinet du futur. Il en est ressorti 23 mesures (voir encadré), dont la synthèse semble avoir été quelque peu laborieuse tant chaque mot apparaît soupesé. Mais... mission accomplie, le résultat est bien là, imprimé noir sur blanc ! Car il faut bien user du noir pour imprimer des feuilles blanches... A consulter
 
Pour trouver le noir, nul besoin d’aller trop loin, il suffit de tremper la plume dans l’encre de l’actualité. Un tiers de la population n’aurait pas accès aux soins pour raisons financières, selon les médias. Le tiers payant généralisé n’est toujours pas enterré. Les centres low-cost défraient encore la chronique... Ce « présent » ne s’est pas construit en un jour et l’accumulation des problématiques fait que la profession dentaire, parmi tant d’autres, se trouve maintenant acculée à un tournant social, déontologique et technologique.

Bâtir une nouvelle politique

De grands chantiers vont s’ouvrir et il faut d’ores et déjà alimenter le débat public en instaurant une véritable discussion avec les décideurs-financeurs. Objectif : bâtir une politique de santé bucco-dentaire efficiente. C’est l’objectif du Livre blanc, dans lequel les négociateurs d’une future convention iront sans doute puiser quelques certitudes, d’autant plus solides qu’elles auront reçu l’onction de la grande famille dentaire. À s’investir dans pareille mission et à se retrouver sur tous les fronts (puisqu’il en a fait l’inventaire), l’Ordre pourrait agacer. 

Mais en lisant attentivement son Livre blanc, on perçoit cependant que l’institution marche sur des œufs. On y retrouve souvent l’emploi du conditionnel et autre précaution de locution. Et il est finalement bien spécifié que le « guide » n’a pas vocation à être formel. On imagine et on propose... La pertinence des idées dégagées devra ensuite être évaluée, selon le président Gilbert Bouteille. Saluons le soin de l’Ordre à se cantonner au présent, d’esquisser dans ce livre des pistes dynamiques et de laisser aux autres le soin d’écrire l’avenir de la profession.

 23 propositions pour la santé bucco-dentaire

Formation
1. Envisager une mutation profonde de la formation initiale.
2. Réfléchir à une nouvelle approche de la conception de l’exercice. Une réflexion doit être menée sur la possibilité pour le chirurgien-dentiste de déléguer certaines tâches à l’équipe dentaire.
3. Mettre l’accent sur la prise en charge du patient.
4. Revoir le système de formation continue.

Prévention
5. Créer une culture commune de la « santé Financement orale » centrée sur le patient. L’appellation « chirurgien-dentiste » est trop limitative, « spécialiste de la santé orale » conviendrait davantage.
6. Attribuer d’autres fonctions à des professionnels existants.
7. Individualiser la prévention.
8. La profession doit pleinement participer aux grandes campagnes nationales.
9. Prendre du plaisir pour donner du plaisir aux patients.

Démographie
10. Orienter le stage actif d’une journée par semaine vers un stage en continu.
11. Créer une « année civique » ou de « tutorat », post-formation dans les zones très sous-dotées.
12. Renforcer le contrôle du niveau de formation des praticiens à diplôme étranger et dresser un bilan européen des formations cliniques. Une modification de la directive européenne 2005/36 permettrait de pallier les insuffisances professionnelles en imposant une formation clinique suffisante à tout diplômé souhaitant s’installer.
13. Mettre en place un conventionnement sélectif dans les zones très surdotées.

Financement
14. Réaliser un travail de sensibilisation. Faire comprendre à l’ensemble des acteurs que la santé bucco-dentaire fait partie intégrante de la santé en général.
15. Mettre l’accent sur la prévention.
16. Imaginer des consultations différenciées selon la situation du patient.
17. Réorienter la pratique vers les soins conservateurs.
18. Responsabiliser les assurés sociaux.

Cabinet du futur
19. Mettre l’accent sur l’humain pour com- penser l’omniprésence de la technologie. Accorder une large place à la psychologie, à la pédagogie et à la conviction.
20. Organiser la pratique en réseau. Les cabinets du futur travailleront en réseau avec les patients (via des échanges par Internet) comme avec les autres professionnels de santé ou l’hôpital.
21. Mettre en œuvre une démarche d’amélioration continue. Aujourd’hui, la profession souffre d’une absence de définition des bonnes pratiques et de contrôle des pratiques.
22. Revoir la formation initiale et continue.
23. Apprendre à travailler en équipes ouvertes sur l’humain.

Alternatives thérapeutiques et devoir d'information : le risque judiciaire


Par Jean-Claude Chocque, Avocat à la cour
et Marc Sabek, Administrateur de CNSD-Services

Après des extractions multiples et des prothèses transitoires amovibles qu’il ne supporte pas, un patient met en cause la responsabilité civile de son chirurgien-dentiste. Si le traitement mis en oeuvre avait pourtant tenu compte de sa situation professionnelle et des difficultés d’un suivi efficace de toute thérapeutique conservatrice, il n’avait pas donné lieu à une information préalable suffisante. Analyse de l’arrêt de la cour d’appel de Caen du 15 décembre 2015 [n° 14/01297].

 

Les faits

Monsieur B. exerce la profession de chauffeur routier. Victime d’une infection dentaire en novembre 2004, il consulte le docteur P. qui réalise une radiographie panoramique et tente une approche globale de la situation dentaire du patient, sans pour autant établir un bilan clinique précis, notamment par une évaluation circonstanciée des structures parodontales.
L’activité professionnelle du patient, constamment en déplacement, interdit tout suivi régulier. Une thérapeutique parodontale conservatrice paraît donc, en toute logique, difficile à mettre en œuvre. Cette difficulté matérielle d’observance est évoquée par le patient qui exprime le désir de ne conserver aucune dent pouvant nécessiter des soins ultérieurs.
Le chirurgien-dentiste propose, suivant un devis présenté en mai 2005, l’extraction de toutes les dents et leur remplacement par des prothèses amovibles complètes transitoires immédiates. Un 2e devis est établi pour les prothèses définitives, complète supérieure et subtotale (11 dents) inférieure.
 

Les difficultés s'annoncent, les intervenants se multiplient

L’extraction des dents sous anesthésie générale est programmée pour le 2 septembre 2005, mais, confronté à des difficultés techniques, le chirurgien-dentiste ne réalise que l’extraction des dents supérieures. Les dents mandibulaires (sauf 33-34 et 43) sont extraites le 29 septembre 2005, également sous anesthésie générale. Trois semaines plus tard, les prothèses transitoires sont posées et le patient paie les honoraires prévus (920 € ).
Mais, ne supportant pas les prothèses amovibles, monsieur B. consulte d’autres chirurgiens-dentistes, se plaignant également d’une dépression des joues consécutives aux extractions.
Une solution implantaire est envisagée en septembre 2006 pour compenser l’édentation maxillaire et soutenir les joues ainsi qu’une lipostructure. Le docteur G. réalise l’extraction d’une racine résiduelle au maxillaire (18  ou 17) et un approfondissement vestibulaire maxillaire bilatéral. Le docteur D. est consulté en novembre 2007 pour une réhabilitation dentaire implanto-portée au maxillaire. Le patient revient, en février 2008, vers le docteur P. qui lui établit un devis pour des bridges implanto-portés. Il avait toujours les prothèses amovibles transitoires.
 

Sur le principe de la responsabilité

Selon l’expert, les extractions n’étaient pas médicalement justifiées pour 17 des dents en raison de l’état antérieur. Il retient également qu’il n’existe aucune preuve de l’information qui aurait été délivrée à monsieur B. en dehors du devis de prothèse.
L’expert conclut que les actes dispensés ne peuvent être considérés comme attentifs et conformes aux données acquises de la science et que l’information délivrée au patient sur les risques et les conséquences liés à une édentation subtotale était insuffisante.
Le TGI de Coutances déboute néanmoins le patient de ses demandes, tout en constatant le défaut d’information. L’affaire est ainsi portée devant la cour d’appel de Caen, qui reforme le jugement.
En suivant les conclusions de l’expert, la cour retient que l’extraction de 17 dents n’était pas médicalement justifiée. Le docteur P. n’a pas non plus apporté la preuve qui lui incombe d’avoir informé le patient tant des risques encourus lors d’une édentation totale que de ses conséquences fonctionnelles.
 

Le consentement préalable ne vaut que si l'acte est médicalement justifié

À côté des appréciations médicales, la cour d’appel relève que l’information délivrée était insuffisante, le docteur B. n’apporte pas la preuve qu’il a renseigné le patient sur « les risques et conséquences liés à une édentation subtotale. » Le patient subit un dommage auquel il n’a pas pu se préparer faute d’une information claire et détaillée lui permettant de « saisir le caractère amovible » des prothèses provisoires.
Et même si le patient reconnaît avoir demandé l’extraction de toutes ses dents, il « n’a peut-être pas voulu comprendre les conséquences d’une édentation totale ». En tout état de cause, « aucun consentement éclairé ne peut être retenu s’agissant pour le praticien d’accéder à une demande d’acte non médicament justifiée ». Ainsi, les magistrats concluent à des « défaillances fautives » du docteur P. engageant sa responsabilité : il n’a pas suffisamment éclairé le patient et l’indication médicale des extractions était contestable (voir ci-dessous).
 

Le préjudice « hypothétique »

Tel que constaté par la Cour, le dommage comprend à la fois les conséquences de la faute et les conséquences du défaut d’information, en tenant compte de l’état antérieur.
Comme suite thérapeutique, l’expert avait préconisé la seule solution de prothèse amovible. Il avait écarté la solution implantaire, compte tenu du refus en 2005 par le patient de soins dentaires de maintenance, et de la contre-indication des greffes osseuses, préalable indispensable à la pose des implants.
Mais les magistrats caennais estiment que « pour les 17 dents arrachées sans indication médicale, seule la solution implantaire est de nature à replacer M. B. dans la situation qui aurait été la sienne en l’absence de faute, et aucun état antérieur ne peut lui être opposé » !
Le coût de cette solution, estimé à 43 592,07 € , lui est donc alloué au titre des dépenses futures, même s’il ne réalise pas le traitement. En y ajoutant les autres préjudices (souffrances endurées, préjudice moral pour défaut d’information), la cour condamne le docteur P. à payer la somme de 52 092,07 €  !
 

L'exigence indiscutable du droit à l'information

Il est difficile à la lecture de l’arrêt rendu par la cour d’appel de déterminer ce qui a emporté la conviction du juge, et de distinguer, dans l’extraction non médicalement justifiée de 17 dents, ce qui caractérise une faute de ce qui constitue un défaut d’information du patient.
Cet arrêt dont nous ignorons s’il a fait l’objet d’un pourvoi devant la Cour de cassation semble s’appuyer sur ces deux notions, généralement dissociées, pour fixer l’étendue de la réparation.
En effet, si la faute oblige à réparer l’intégralité du préjudice subi, le défaut d’information s’analyse comme une perte de chance de consentir à l’acte pratiqué et ne donne donc pas nécessairement lieu à une réparation intégrale du préjudice.
Cet arrêt illustre la sévérité des juges civils à l’égard des professionnels quant à la nécessité de l’information préalable des patients. Ils reflètent à cet égard la tendance jurisprudentielle actuelle.
 

manif strasbourgInformation préalable, observance et choix thérapeutique


Si la preuve de l’information incombe au praticien qui peut l’apporter par tous moyens, il faut insister sur la nécessité d’un écrit qui reprend tous les points des échanges avec le patient.
Le contenu de l’information doit être accessible, aisément compréhensible et, si l’on croit la décision commentée, permettant « de saisir le caractère » du traitement proposé ! Des délais de réflexion suffisamment longs, voire une formulation sans ambiguïté du souhait du patient, doivent précéder la mise en œuvre du traitement proposé (Téléchargez les formulaires ci-dessous).
 
Ce traitement ne peut cependant être celui « décidé » par le patient qui a un droit de choisir entre des options médicalement fondées, proposées par son chirurgien-dentiste.
Il ne peut concevoir et imposer un choix de convenance, ne correspondant pas aux règles de l’art. Le praticien doit se garder de céder à la demande du patient même si celle-ci peut apparaître légitime compte tenu de ses contraintes professionnelles ou financières.
Ainsi, si la thérapeutique la plus adaptée à la situation clinique n’est pas réalisable, pour des raisons relevant de la situation du patient, ou si le patient n’est pas en mesure d’observer les contraintes du traitement proposé, le praticien se trouve confronté à un choix cornélien, s’abstenir ou effectuer les actes au risque de voir sa responsabilité mise en cause.

Toutefois, il devra informer dans les deux hypothèses le patient des conséquences de sa décision et garder la preuve de cette information. L'écrit s'impose pour confirmer les explications orales.

 

 

Les "comments" des cabinets médicaux débarquent sur le web


manif strasbourg

La mode du "rating", ou notation, quitte la sphère de l’hôtellerie-restauration, e-commerce pour débouler dans le champ de la santé.
 
"Accueil satisfaisant et prise en charge rapide. Dentiste efficace.", "Très bien, le Docteur X est poli et agréable.", "Très bien et consultation à l'heure." les commentaires sur la qualité de l’accueil et la ponctualité débarquent sur les plateformes de rendez-vous en ligne. Et tous ces commentaires sont visibles de tous et par tous. C’est le « booking » de la santé ni plus ni moins qui s’installe dans la relation patient/ praticien.

Inexistantes il y a encore 4 ans, les plateformes de gestions de RDV médicaux sont rapidement devenues incontournables. Chez les médecins, les acteurs du marché s’accordent pour dire qu’entre 5 et 10% des 220 000 médecins ont souscrit à une solution de rendez-vous en ligne. Et le dentaire emboîte le pas ! Plusieurs centaines d’entre vous ont déjà adhéré au service. Il faut avouer que du côté de la patientèle, la demande est forte. D’après une étude Opinionway/mondocteur.fr, 26% des Français déclarent avoir déjà pris un rendez-vous médical en ligne en 2016. Le marché est énorme. Les investisseurs ne s’y sont pas trompés. Vivendi a investi dans la start-up RDVmédicaux.com et Lagardère va injecter 15 millions d’euros sur 2 ans dans Mondocteur.fr.

Et la bataille des plateformes de E-santé ne fait que commencer. En effet, l’étape suivante, déjà pratiquée aux US et testée timidement en France, c’est la consultation en première intention entièrement en visioconférence ! Certes la généralisation de ce type de service n’est peut-être pas pour demain mais une chose est sûre : ces nouveaux outils seront mis en place et généralisés plus vite que vous ne l’imaginez ! Au-delà de la production de services rapides et efficaces à l’attention des patients, ces start-up ne visent, pour le moment, qu’un objectif : "Améliorer la relation professionnels de santé/patients".

Tout un programme ! Et pendant ce temps là, que disent les Ordres professionnels ?

Sont-ils dépassés par la vitesse de l’irruption de ces nouvelles technologies ou seraient-ils tout simplement en voie de se faire disrupter par les start-up et les patients ?  A suivre...


Elections du Bureau du FIF PL

Le Conseil de Gestion du FIF PL, réuni le jeudi 16 juin 2016, a procédé aux élections de son Bureau.

Ont été élus :

Philippe DENRY (FSPF), Président

Jean François SABIA (CINOV), Secrétaire Général

Catherine HANSER (ECF) Trésorière

Arnaud BARBET (UNHJ) Trésorier Adjoint

Laurence ACQUAVIVA (CNA) Présidente de la Section Juridique

Bernard DUCHAUSSOIS (CNSD) Président de la Section Santé

Michel FARHI (CSFC), Président de la Section Technique

Benoit MARCHE (UNTEC), Président de la Section Cadre de Vie

Présidentielles 2017 : les Think tank au chevet de la Santé 


 

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L’institut Montaigne et Terra Nova viennent de publier des rapports et analyses très riches sur le système de santé pour le premier et les complémentaires de santé pour le second.

Alors que les appareils politiques sont préoccupés par le choix de leurs représentants à la présidentielles de 2017, les think tank de tous bords affutent leurs propositions pour tenter de trouver des solutions aux problèmes… notamment dans le secteur de la santé.

C’est le cas de l’Institut Montaigne qui cette semaine publiait un nouveau rapport pour « Réanimer le système de santé ». Les remèdes de l’Institut Montaigne :  

- faire de l’information et de la transparence sur la qualité des soins un levier fondamental de la transformation au service des patients comme des citoyens
- renforcer la pertinence, la qualité et l’efficience de l’offre de soins autour du patient
- donner une plus grande place à l’innovation en santé
- transformer la gouvernance de la politique de santé,
- clarifier les places respectives de l’Assurance maladie et des complémentaires santé.


Consultez le rapport de l’Institut Montaigne

Du côté de Terra Nova, on a planché sur la complémentaire de santé. Le Think tank propose une réforme dans laquelle les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) ne seraient ni négligés, ni voués à disparaître. Plutôt qu’à une libéralisation complète, qui n’a jamais fait ses preuves, c’est une autre régulation et un changement de modèle que conclut le travail.

Consultez la note de synthèse de Terra Nova


FOG parle dentisterie dans le CDF !


Inutile de le présenter, l'acronyme de son prénom est au fil des années devenu une véritable marque ! FOG pour Franz-Olivier Giesbert. Tour à tour grand reporter, directeur de rédaction, présentateur d'émission TV, FOG fait aujourd'hui une incursion dans le secteur dentaire avec son dernier roman "L'arracheuse de dents" paru chez Gallimard. Il revient avec son personnage aux origines historiques de la médecine bucco-dentaire. Dans cette épopée historique entre révolution française, guerres vendéennes et guerre de Sécession, l'auteur nous plonge dans l'émergence d'un nouvel art médical, la dentisterie.

Dans ce nouveau monde, l'héroïne croise Georges Washington et son dentier... On y apprend que le pauvre Washington était traumatisé par son état bucco-dentaire. "Quand il ouvrait la bouche, on était effrayé par la cruauté de son haleine et par l’état de son palais, un charnier de gencives sanglantes. Blessé par son dentier, sculpté en ivoire d’hippopotame et composé de dents de vaches, d’ânes et d’esclaves, il souffrait beaucoup. l'héroïne, dentiste, l’a soulagé par une poudre antidouleur de sa composition."

Retrouvez l'intégralité de l'interview de Franz-Olivier Giesbert dans le numéro du Chirurgien-Dentiste de France paru cette semaine.

 

L'arracheuse de Dents de Franz-Olivier Giesbert paru chez Gallimard en mars 2016.



Speed dating : le succès toujours au rendez-vous

speed marseille home

La saison des speed-dating « Remplacements » entre praticiens et étudiants continue d’attirer.

 

A Marseille, le 24 mai, une trentaine d’étudiants de 5e année et surtout de 6e année sont venus à la brasserie de la Joliette pour rencontrer des confrères en demande de remplacement. La Joliette, c’est le « QG » de la corpo étudiante marseillaise, dont le représentant, Christian Casanova, est aussi délégué de l’UNECD (Union nationale des étudiants en chirurgie-dentaire). 

 

A noter : pour permettre de trouver un remplacement aux confrères qui n’ont pas pu se déplacer le 24 mai, et aux étudiants encore disponibles, l’inscription reste ouverte.

 

A Paris, le 2 juin, l’ambiance était aussi très sympathique et confraternelle. Une trentaine d’étudiants et une vingtaine de praticiens se sont retrouvés. Des confrères syndiqués, mais pas seulement : des non-syndiqués se sont également rendus au siège confédéral, 54 rue Ampère. Preuve que l’événement, relayé sur les différents réseaux sociaux, a pu être entendu et attire, au-delà de la CNSD... ce qui exprime une belle dynamique ! Tous les départements d’Ile-de-France étaient représentés.

 

 

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Le prochain rendez-vous sera à Nancy, le 14 juin.

 

 

CNSD 62 - « CCAM - Gagner plus, sans travailler plus »

 

ccam cnsd62 0L’organisation par la CNSD du Pas-de-Calais d’une formation sur le thème de la CCAM a donné lieu à une belle rencontre confraternelle à Béthune, le jeudi 26 mai.

 

Le sujet, « Gagner plus, sans travailler plus », a rassemblé plus de 70 participants des 2 départements (incluant même quelques praticiens venus de la Somme, malgré les difficultés pour s’approvisionner en carburant).

La réunion était ouverte aux praticiens syndiqués, comme aux non-syndiqués, permettant ainsi de faire connaître l’action syndicale à près de 30 % des participants.

En plus de parfaire son apprentissage de la nouvelle nomenclature, l’assemblée a profité de l’apéritif dinatoire pour renforcer les liens sociaux de proximité entre adhérents et non-adhérents CNSD.ccam cnsd62 1


La présentation a mis en évidence de nombreuses spécificités de la récente, pouvant être utiles au quotidien ; à la fois pour une question de bonne corrélation de nos cotations avec l’acte réalisé au fauteuil, mais aussi pour valoriser nos soins à leur juste valeur.

Merci à notre orateur Remi Marchand pour le partage de ses connaissances et sa disponibilité ; ainsi qu’à Christophe Chardron et Tiffanie Traisnel pour la logistique. Merci aussi aux présidents départementaux Olivier Bouchet et Benoît Caloone, tous deux récemment élus pour leur organisation commune.

 

ccam cnsd62 3Olivier Bouchet a déclaré : « Quel bonheur de voir cette salle remplie de praticiens venus des quatre coins des Hauts-de-France ! La CNSD peut encore fédérer. Cela demande de l’investissement, certes, mais la satisfaction est au bout. Et je ferai tout pour que ce dynamisme perdure ! »

 

Et Benoît Caloone de conclure : « C’est avec plaisir que nous nous sommes retrouvés jeudi soir à la maison dentaire du Pas-de-Calais. C’est devant un auditoire nombreux et attentif que Remi Marchand a pu faire la démonstration de l’importance d’exploiter au mieux la CCAM. Nous n’hésiterons pas à renouveler cette réunion à Lille (thème déjà développé lors de notre Assemblée générale de 2015). Un exemple supplémentaire réussi de la coordination de nos deux syndicats après celle destinée aux nouveaux syndiqués du mois d’avril. »

 

Rendez-vous maintenant pour le premier « AFTER CAB » du département, le vendredi 30 septembre, à Wimereux.

 

 

Exercice partiel : tollé au sein des professionnels de santé

eclatsSous couvert de transposer la directive sur les qualifications professionnelles de 2013, le gouvernement va au-delà de ce qui était prévu, et ouvre la porte à l'accès partiel aux professions de santé. Pour le dentaire, c'est l'arrivée imminente des hygiénistes et des denturologues !

Cette initiative, dénoncée comme dangereuse par la CNSD il y a trois semaines, a provoqué un tollé général au sein des professions de santé, mais aussi, plus largement, auprès des professionnels libéraux.

La CNSD a annoncé dès le 11 mai qu'elle ne laisserait pas brader les compétences professionnelles des chirurgiens-dentistes. Dans un entretien publié le 26 mai dans le Chirurgien-Dentiste de France, le Dr Doniphan Hammer, président de la Commission de formation et d'implantation professionnels de la CNSD, explique pourquoi il est important de récuser le projet de transposition de la directive « qualifications », mais qu'il n'est pas interdit, en revanche, d'envisager une évolution du métier d'assistant dentaire selon un cursus bien défini.

Le Centre national des professions libérales de santé (CNPS), qui fédère la quasi-totalité des syndicats de libéraux de santé (32 organisations représentatives) a annoncé sa totale opposition à l'ouverture de tout accès partiel aux professions de santé, et demande au gouvernement de préserver le modèle français reposant sur des professions de santé réglementées de plein exercice, seul moyen de garantir aux patients la qualité des soins qu'ils sont en droit d'exiger.

L'Union nationale des professionnels de santé (UNPS) a exprimé le 23 mai son opposition ferme et catégorique au projet d'ordonnance visant à créer un exercice partiel des professions de santé. Constatant que le gouvernement restait fidèle à son objectif de déréglementation, elle estime que ce principe poussé aussi loin, serait dangereux pour l'organisation du système de soins et pour la sécurité des patients. Elle demande en conséquence que les professions de santé ne soient pas concernées par l'accès partiel.

De son côté, l'Union nationale des professions libérales (UNAPL) a noté que ce projet d'ordonnance est en contradiction avec les termes de la directive, et a réaffirmé son opposition « la plus totale » au mouvement engagé par le gouvernement visant à supprimer l'exigence de qualification à l'installation dans certaines professions. Dans un communiqué du 20 mai, l'UNAPL a fait le constat que, dans de nombreux domaines, des erreurs d'interprétation étaient opérées, « témoignant de la précipitation du gouvernement et de son habitude à sur-transposer les textes européens ».

Bref, c'est tout le secteur de la santé libérale qui est unanimement dressé contre ce nouveau projet de déconstruction.

A noter :

La CNSD a lancé une enquête auprès des autres pays européens pour connaître la façon dont la directive a été transposée ailleurs. Les premiers retours nous confortent dans notre analyse sur l'excès de zèle français...

 

 

Orthèse d'avancée mandibulaire : enfin une solution !

 

orthese mandibulaire ronflementsLe jeudi 19 mai 2016, la Commission de hiérarchisation des actes (CHAP) a validé la prise en charge de la réalisation par le chirurgien-dentiste de l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM). Les conditions étaient enfin réunies pour que la CNSD apporte sa caution à cette inscription qui répare une injustice qui durait depuis huit ans.

 

Un arrêté du 28 octobre 2008 inscrivait l’orthèse d’avancée mandibulaire Narval à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) pour un montant de 339 € réglé directement par le patient au laboratoire. Cette disposition créait pour notre profession deux précédents : la dissociation de l’acte pro thétique et la prise en charge partielle du dispositif médical sur mesure (DMSM), sans reconnaissance de l’acte médical du praticien.

 

Depuis 2008, d’autres OAM ont été inscrites à la LPPR, pour autant l’acte « LBLD017 : pose d’un appareillage en propulsion mandibulaire », pourtant inscrit à la CCAM restait non pris en charge (NPC).

La CNSD a toujours milité pour que soit reconnu le travail du chirurgien-dentiste, d’autant plus que l’OAM a démontré son efficacité dans les cas de syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) modérés*. De plus, elle représente pour l’Assurance maladie une source d’économie et pour le patient une alternative thérapeutique plus confortable par rapport au traitement par pression positive continue (PPC). La CHAP du 19 mai a corrigé cette anomalie.

 

Rappel des épisodes précédents

 

Après avoir maintes fois ouvert ce dossier, la CNSD avait été avertie, mi 2015, que la Cnamts souhaitait prendre en charge la pose des OAM, suite à un avis favorable de la Haute Autorité de santé (HAS) sur l’efficacité de ces dispositifs dans de nombreux cas. Une première CHAP devait se tenir au mois de novembre 2015, mais l’annonce d’une valorisation à tarif opposable inférieure à 200 € étant inacceptable, la CNSD a obtenu l’annulation de cette réunion. Une nouvelle CHAP fut convoquée le 7 avril 2016 avec communication du travail de hiérarchisation réalisé par les experts d’où il ressortait une valorisation sur la base du taux de charges des ORL se situant autour de 150 € opposable. Toujours inacceptable : la CNSD a voté contre et la mesure n’est pas passée. En effet, la politique de la CNSD a toujours été : la reconnaissance oui, mais pas à n’importe quel prix ! Les économies budgétaires de la Cnamts, qui s’était appuyée sur les tarifs les plus faibles pour justifier une prise en charge la plus basse possible, ne peuvent se faire sur le dos des chirurgiens-dentistes.

 

Pas moins de 300 euros opposable…

 

La CNSD s’est alors adressée au directeur de l’Assurance maladie qui a réaffirmé le postulat selon lequel l’acte de pose de l’OAM devait être opposable. Dès lors, la position de la CNSD a été claire : à moins de 300 € opposable, elle voterait contre. À 300 €, elle s’abstiendrait. Au-dessus, elle donnerait son aval. Il lui été répondu qu’au-delà d’une certaine hauteur, le coût global de l’acte qui comprend, en plus de la pose et des réglages effectués par le chirurgien-dentiste et la fabrication dissociée de l’orthèse, la rémunération du travail du chirurgien-dentiste à hauteur de 300 € minimum, faisait perdre tout intérêt économique à la substitution de la PPC.

La bataille commence

Ayant refusé de signer à la hauteur voulue par la Cnamts, les responsables CNSD ont proposé une liberté tarifaire qui a été farouchement rejetée.
Ils ont alors proposé la création d’un acte supplémentaire associé à la pose de l’orthèse afin de permettre une augmentation de la base de remboursement. Cette proposition acceptée par la Cnamts « YYYYXXX : supplément pour examen spécifique préopératoire et postopératoire dans le cadre du traitement de l'apnée du sommeil par orthèse d'avancée mandibulaire », n’a pas permis de résoudre le problème car la Cnamts a proposé de valoriser l’acte avec ce supplément à une valeur supérieure à 150 € mais toujours inférieure à 300€. La CNSD campant sur sa position, la situation était bloquée. Un passage en force de la Cnamts sur un tarif de 150 € opposable devenait imminent…machoire orthese

 

La solution : un dépassement encadré

 

La liberté d’honoraire totale étant illusoire, la CNSD a proposé une solution plafonnée avec la notion d’un tarif cible cohérent avec la pratique du terrain. Les représentants confédéraux ont dû attendre jusqu’au matin du 19 mai, jour de la CHAP, pour apprendre que la Cnamts acceptait le principe d’un dépassement plafonné à 350 €, pour une base de remboursement de 220 €. Les garanties exigées ayant été obtenues, la CNSD a respecté sa parole et voté positivement lors de la réunion, permettant la prise en charge de l’acte de réalisation de l’OAM par le chirurgien-dentiste. L’Uncam devrait très rapidement publier une décision mettant une base de prise en charge l’OAM, sans opposabilité. Lors de la négociation conventionnelle, sera acté le plafonnement du dépassement autorisé à 350 €.

 

Des postures dangereuses

 

Ce dossier démontre qu’avec des propositions cohérentes, une ligne rouge farouchement défendue et une négociation respectueuse, il est possible d’aboutir à des compromis acceptables. Il n’y a pas d’acte marginal, la capacité professionnelle est un tout et celle du chirurgien-dentiste ne saurait être amputée ni bradée. Dans le cas présent, l’absence totale de prise en charge nuisait à l’accès aux soins des patients. Refuser, c’était laisser la voix prépondérante du président de la CHAP entériner l’opposabilité de l’acte à hauteur de 150 € et impacter uniquement la profession qui n’a pas accès au secteur 2.
Au final, c’était offrir l’exclusivité d’une pratique qui entre totalement dans le domaine de compétence des chirurgiens-dentistes à d’autres professions. Ce choix d’opposition aveugle, d’autres syndicats l’ont fait au nom d’une prise en charge opposable insuffisante pour l’un et au nom d’une liberté totale pour l’autre. En induisant de fait une sous-valorisation opposable inacceptable, cette posture desservait les intérêts de la profession.

 

Une reconnaissance pour la profession

 

Ce travail de plusieurs années, pleinement assumé et revendiqué par la CNSD, ne doit pas être galvaudé. Il a abouti à une valorisation qui concilie les impératifs budgétaires de l’Assurance maladie, facilite l’accès à ce type de traitement à un plus grand nombre de patients, conforte la capacité professionnelle des chirurgiens-dentistes en leur permettant de pratiquer cet acte médical plus sereinement et corrige cette incongruité vieille de huit ans, à savoir que dans le parcours de soins du SAHOS, seul l’acte réalisé par le chirurgien-dentiste, ne bénéficiait pas de prise en charge correcte.

 

Ce manque est enfin réparé !

 

* Voir CDF 1704-1705 du 14-21 avril 2016. Médecine du sommeil. Chirurgiens-Dentistes réveillez-vous ! Par Serge Deschaux.

 

Dérégulation des métiers : l'accès partiel débarque...

 

aliens hygienistesComme annoncé par le teasing du CDF précédent, Doniphan Hammer, président de la Commission de formation et d'implantation professionnelles (Commission IV) de la CNSD, explique comment le métier d'assistant dentaire peut évoluer vers celui d'assistant en médecine bucco-dentaire selon un cursus bien défini.

 

En revanche, il récuse le projet d'ordonnance qui ouvre la porte aux diplômes européens non reconnus en France !

 

Le CDF : Le projet d'ordonnance transposant la directive « qualifications » de la Commission européenne fait réagir toute la profession. Pouvez-vous faire le point sur ce texte ?

Doniphan Hammer : Nous venons juste de prendre connaissance de ce projet. En l'état, il autorise des professionnels non chirurgiens-dentistes à exercer en France une partie de notre profession. Mais il n'y a pas que les chirurgiens-dentistes... toute une liste de professions de santé se voit dotée d'un accès partiel (voir ci-dessous). C'est inacceptable !

 

Vous semblez tomber des nues. Rien ne vous avait-il alerté, alors que vous saviez que la dérégulation était enclenchée dans maints domaines ?

D. H. : Lors du dernier Congrès confédéral, la Commission IV avait largement évoqué la pertinence de réfléchir sur cette question. De plus, nous avions eu vent d'un pré-rapport de la Commission européenne, mais le gouvernement français y a répondu directement sans aucune concertation avec les syndicats ni avec l'Ordre. Nous ne connaissons même pas la teneur de cette réponse.
Tout ce que nous savons, c'est qu'une fois encore « la France lave plus blanc que blanc » allant largement au-delà des préconisations européennes.

 

L'assistant dentaire figure dans la liste des professions pouvant prétendre à un accès partiel à la profession de chirurgien-dentiste. De votre côté, vous réfléchissez à un hygiéniste « made in France ». Tout cela semble pourtant aller dans le même sens. Pourquoi crier au loup ? Votre position n'est-elle pas ambiguë ?

D. H. : Vous faites fausse route ! Par ce projet d'ordonnance, il s'agit de voir par exemple des hygiénistes d'autres pays venir pratiquer en France des actes pour lesquels ils sont diplômés, alors que la France ne dispose pas d'un corps d'hygiénistes. C'est cela l'accès partiel... vous verriez ainsi des hygiénistes étrangers venir pratiquer chez nous empreintes, détartrage et soins conservateurs. Il en irait de même pour les denturologues dans le domaine de la prothèse dentaire. Notre projet d'hygiénistes « à la française » est d'une tout autre teneur et c'est ce qui permettrait de contrecarrer ce droit à l'accès partiel et donc de pouvoir occuper cet espace professionnel vacant convoité par l'ultralibéralisme européen.

 

Justement, parlons-en de ces hygiénistes « made in France »...

D. H. : « Made in France » : il s'agit d'un raccourci visant à mieux faire comprendre ce que nous voulons. Dans le contexte actuel, l'expression est parfaitement audible et compréhensible.
Plus académiquement, nous parlons d'« assistant en médecine buccodentaire » ou d'« assistant de niveau 2 ». La terminologie n'est pas encore arrêtée, mais elle sera de la plus grande importance et sera déterminée par décret. Mais je voudrais revenir au scénario du film que nous avions initialement imaginé. Nous nous sommes d'abord réjouis de voir les assistants dentaires faire leur entrée dans le Code de la santé publique, maintenant que les conditions requises sont prises en compte dans la loi de santé. Aujourd'hui, mes commissaires et moi-même sommes plutôt favorables à une évolution supplémentaire du métier d'assistant dentaire vers l'assistant en médecine bucco-dentaire plutôt que de créer un nouveau métier. Cela représenterait une formation supplémentaire de 2 ans avec des prérequis d'exercice professionnel. Mais tout est encore en construction et rien n'est arrêté. Nous travaillons conjointement avec les autres syndicats, la Commission paritaire de la branche et les représentants du ministère.

 

Pourriez-vous nous décrire exactement ce « super assistant dentaire », tel que vous l'envisagez en France ?

D. H. : Notre hygiéniste n'est pas un « super assistant dentaire », c'est simplement un « autre assistant dentaire » qui fait autre chose, c'est-à-dire des actes non invasifs et non irréversibles. Ce sont, par exemple, les radios, les détartrages en maintenance paro ou la dépose des sutures. Ce sont également des examens cliniques exo et endo-buccaux et des conseils.

 

N'y a-t-il pas un risque à laisser certains patients aux seuls soins de l'hygiéniste ?intw dhammer mai16

D. H. : Tous ces gestes, actes ou conseils clairement décrits dans un référentiel métier et compétence feront l'objet d'une prescription par le chirurgien-dentiste et seront dispensés sous la subordination et la responsabilité du praticien. L'assistant en médecine bucco-dentaire ne fera pas de diagnostic ni de plan de traitement, mais seulement un bilan. Plus personne n'est maintenant choqué de passer dans les mains d'un orthoptiste avant de passer dans le cabinet de l'ophtalmologiste, c'est à vrai dire le même type de parcours que nous proposons. Tout bouge et les process doivent évoluer au profit d'un temps médical préservé.

 

Vous n'avez pas parlé des empreintes dentaires. Êtes-vous favorable à la prise d'empreintes par ce personnel ?

D. H. : À l'exception du cadre unique des moulages d'études en ODF, nous n'y sommes pas favorables. Si nous l'autorisions, nous devrions également céder aux demandes des prothésistes en ce domaine. Le danger est trop important. Sans oublier que nous défendons que l'acte de prothèse est un acte global. Nous restons donc cohérents !

Assistants dentaires et hygiénistes vont donc accéder au statut de professions paramédicales. Les prétentions salariales de ces personnels seront fatalement revues à la hausse.

 

Pensez-vous que les cabinets dentaires soient aujourd'hui en capacité d'assumer pareil surcoût ?

D. H. : Malgré des données statistiques assez approximatives, on peut dire que désormais 2 praticiens sur 3 exercent avec au moins 1 assistant dentaire. Par ailleurs, les jeunes praticiens ne veulent même pas envisager de travailler sans ce personnel et toutes les études suffisamment construites et réfléchies démontrent que l'emploi d'assistants dentaires génère de meilleurs résultats financiers. Cela engendre des structures mieux organisées, produisant des soins de meilleures qualité et sécurité. Les protocoles y sont écrits et la sérénité du praticien s'en trouve grandement améliorée.

 

Combien voyez-vous d'assistant en médecine bucco-dentaire en France dans les prochaines années ? Et quelle sera leur formation ? Universitaire ou pas ?

D. H. : Le principe est que l'on n'emploie du personnel qu'en fonction des besoins. Je pense que cela va d'abord concerner un petit nombre, 50 à 100 assistants en médecine bucco-dentaire sur tout le terri toire. Leur niveau d'étude sera plus élevé : Bac +2 ou assistant dentaire +2. Leur formation devra être en principe un copier coller de celle des assistants dentaires, c'est-à-dire une formation en alternance pour que les chirurgiens-dentistes y gardent la main. L'université n'a rien à voir là dedans.
Cela passera par un organisme de formation agréé public ou privé. Mais tout reste à construire et le financement est encore en discussion.

 

Tout ce que vous nous exposez, c'était sans compter l'arrivée d'une génération spontanée d'hygiénistes européens bardés de compétences autrement plus imposantes. Votre scénario ne risque-t-il pas d'être quelque peu chamboulé ?

D. H. : Si. En effet, si cet « accès partiel » venait à être appliqué, nous verrions immédiatement une autorisation d'exercice d'hygiénistes étrangers sur notre territoire, avant même que nous ayons le temps de faire évoluer la formation de nos assistants dentaires (il faudra compter 3 ou 4 ans). Les denturologues risquent de suivre le mouvement.
Le gouvernement sera alors pris en flagrant délit de politique à court terme, sans aucune vision synthétique du dossier et dans l'incohérence totale. C'est pourquoi la CNSD est déjà en ordre de marche et vent debout contre ce projet de transposition qui va au-delà de ce que contient la directive « qualifications ».

 

Professions concernées
Médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, pharmacien, préparateur en pharmacie, infirmier, kinésithérapeute, podologue, ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d'électroradiologie médicale, technicien de laboratoire médical, audioprothésiste, opticien, diététicien, aide-soignant, auxiliaire de puériculture, ambulancier, assistant dentaire, conseiller en génétique.

 

 


cible hygienisteAccès partiel à la profession : attention danger !

 

Le projet d'ordonnance visant à transposer en droit français la directive européenne « reconnaissance des qualifications professionnelles » adoptée en 2013, va au-delà de ce qu'a voté l'Assemblée européenne.

 

 

Il ouvre la porte à de nouveaux métiers qui « grignotent » en toute liberté les compétences exclusives des chirurgiens-dentistes.

 

Un projet d'ordonnance, actuellement en discussion, introduit en France un « accès partiel » aux professions de santé et, en particulier, à la profession de chirurgien-dentiste en rédigeant un nouvel article au Code de la santé publique (voir ci-dessous). Cette ouverture revient à créer de nouvelles professions, ce qui n'est pas l'esprit de la directive européenne. En effet, celle-ci exclut l'accès partiel aux professionnels dont les formations font l'objet d'une reconnaissance automatique, tels que les professions de santé.

 

Des professions spécifiques

 

Les professions de santé ne peuvent être assimilées aux autres professions réglementées, et c'est pour cela qu'elles ont été exclues du champ d'application de la directive européenne « Services » dite « Bolke stein ». L'État français a soutenu ce point de vue dans l'affaire « Nasio - poulos », en 2013. Dans cet arrêt, la Cour européenne a reconnu que l'accès partiel à la profession de kinésithérapeute était possible parce qu'il s'agit d'une profession paramédicale et non médicale.
Or, la profession de chirurgien-dentiste est une profession médicale. Permettre à d'autres professionnels d'exercer une partie de l'exercice dentaire (ce qui est actuellement considéré comme illégal) engendrerait donc un risque de confusion parmi les patients et un danger pour leur santé. La directive Qualifications adoptée par l'Union européenne précise d'ailleurs très clairement qu'un État membre peut refuser l'accès partiel dans le cas d'une profession de santé (voir ci-dessous).
Si le gouvernement français autorise l'accès partiel à la profession de chirurgien-dentiste, cela aboutirait à la reconnaissance de nouvelles professions comme celles d'hygiénistes dentaires ou de denturologues.

 

 

 

Modification envisagée du code de la santé
« Art. L. 4141-3-2. – I. L'autorité compétente peut, dans les conditions prévues à l'article L. 4141-3-1, autoriser à exercer une partie des activités relevant de la profession de chirurgien-dentiste, le cas échéant dans la spécialité concernée, les ressortissants d'un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, le cas échéant sur leur demande, lorsque les conditions suivantes sont réunies... »
« L'accès partiel peut être refusé pour des raisons impérieuses d'intérêt général, si ce refus est proportionné à la protection de cet intérêt.

II. Lorsque l'autorisation d'exercice partiel est accordée, l'intéressé exerce sous le titre professionnel de l'État d'origine, membre ou partie, et dans la langue de cet État pour éviter toute confusion avec le titre professionnel français. L'autorité compétente peut exiger une traduction en français du titre professionnel.
Les professionnels qui bénéficient de cette autorisation informent les patients sur les actes qu'ils sont habilités à effectuer dans le champ de leur activité professionnelle.»

 

 

La réserve européenne
« La directive 2005/36/CE ne s'applique qu'aux professionnels qui veulent exercer la même profession dans un autre État membre. Il existe des cas où, dans l'État membre d'accueil, les activités concernées relèvent d'une profession dont le champ d'activité est plus grand que dans l'État membre d'origine. Si les différences entre les domaines d'activité sont si grandes qu'il est nécessaire d'exiger du professionnel qu'il suive un programme complet d'enseignement et de formation pour pallier ses lacunes et si ce professionnel le demande, l'État membre d'accueil devrait, dans ces conditions particulières, lui accorder un accès partiel. Toutefois, en cas de raisons impérieuses d'intérêt général... un État membre devrait être en mesure de refuser l'accès partiel.
Cela peut être le cas, en particulier, pour les professions de santé, si elles ont des implications en matière de santé publique ou de sécurité des patients. L'octroi d'un accès partiel devrait être sans préjudice du droit des partenaires sociaux à s'organiser. »

 

 

Me Véronique Pellegrain

Avocate

 

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