Réflexions : L'acte médical gratuit n'a pas de prix !

 

iceberg glaceAvec la multiplication des « normes sanitaires » prévoyant implicitement des actes sans contrepartie ou laissant penser à la gratuité d’autres actes, le concept de la gratuité en médecine devient confus, voire insaisissable…

 

On profite du « gratuit » sans payer, car il est offert sans contrepartie dit Le Robert. Si on laisse de côté l’acte gratuit « négatif », son contraire, « positif », se voudrait être la manifestation d’une générosité, un geste de charité ou de bienveillance, un élan d’amour envers son prochain…
L’acte « gratuit » ne peut avoir une valeur nulle, autrement il n’aurait pas d’existence ! Même s’il est généreusement dispensé, il a bien coûté à son auteur, nécessité un effort, un investissement, ou les deux. En laissant aux sociologues dont les opinions ne sont pas toujours miennes le soin de conceptualiser le gratuit gratifiant et l’acte désintéressé mais intéressant, la gratuité ne peut donc être entendue comme une valeur nulle des biens et des actes médicaux. Ce serait un non-sens.

 

Valeur non calculée

 

Un acte médical, quand bien même il serait qualifié dans les textes réglementaires de « gratuit », est simplement une charge (une mission) à assurer par le praticien qualifié qui l’exécute. Seule circonstance particulière, son honoraire n’est pas payé et, souvent, sa valeur n’est pas calculée. Mais tous les autres paramètres de la relation médicale demeurent, notamment la responsabilité de l’exécutant.

 

Même s'il est généreusement dispensé, l'acte « gratuit » a bien coûté à son auteur

 

Ainsi, la convention dentaire prévoyait (art. 4.2.2 - 1, 2e alinéa) que « pour les assurés bénéficiaires d’actes dispensés à titre gratuit, le chirurgien-dentiste porte, sur la feuille de soins, la mention “acte gratuit” ». Il n’y a pas d’autres précisions, dans le texte conventionnel, pour mieux saisir les circonstances de cet « acte gratuit ». On comprend seulement que le chirurgien-dentiste est amené, dans le cadre de son exercice conventionné, à en réaliser.

 

L’honoraire n'est pas un prix

 

L’acte gratuit n’est pas la consultation d’équilibration, par exemple, faisant suite à la pose d’une prothèse et qui est, techniquement, intégrée dans l’acte « prothèse », et ne peut être qualifiée de consultation gratuite. De fait, et à de rares exceptions, tous les actes médicaux sont aujourd’hui listés dans la nomenclature CCAM qui précise le tarif de chacun. Ce tarif opposable (dans le cadre conventionnel) de chaque acte correspond à l’honoraire plafond que perçoit le praticien conventionné pour sa réalisation.
Le principe de l’acte global qui gouverne la nomenclature implique que l’ensemble des gestes qui concourent à sa réalisation soient inclus dans l’acte ; il interdit que ces gestes puissent être qualifiés d’actes gratuits.

L’honoraire correspond à l’ensemble des gestes réalisés pour accomplir l’acte. Parfois la nomenclature précise ces gestes « optionnels », comme pour l’anesthésie locale.
Cette anesthésie n’est pas, selon les termes de la CCAM, un acte gratuit. Elle est intégrée à l’acte qui la rend nécessaire !
Alors que l’acte gratuit serait, par exemple, le rescellement d’une couronne, réalisée en même temps que la consultation.
L’acte n’est pas explicitement gratuit. Ce n’est pas le praticien qui souhaite dispenser le patient de l’honoraire correspondant.
Ce sont les textes réglementaires qui interdisent de facturer un autre acte avec la consultation. Autrement dit, de facto, les règles de facturation obligent le praticien à réaliser un acte gratuit.

 

Un acte « anormal » de gestion

 

Pour l’administration fiscale, l’acte gratuit s’analyse comme une « renonciation à recette » pouvant être qualifiée d’acte « anormal » de gestion. Le juge administratif suprême a dégagé une règle permettant au fisc d’intégrer la valeur de l’acte gratuit dans les recettes des professionnels libéraux !

 

La gratuité ne peut être entendue comme une valeur nulle des biens et des actes médicauxzero pour cent

 

« Si ces contribuables sont, en principe, sous réserve en ce qui concerne les professions libérales et les professions réglementées du contrôle qu’exercent les instances de supervision spécialement instituées à cet effet, seuls juges de l’opportunité des décisions qu’ils prennent, l’administration est cependant fondée à réintégrer dans leur résultat imposable le montant des recettes non déclarées qu’ils n’auraient normalement pas dû renoncer à percevoir. Tel est le cas lorsque la renonciation en cause est dépourvue de contrepartie équivalente pour ces contribuables, qu’elle ne peut être regardée comme relevant de l’exercice normal de leur profession ou d’une pratique normale dans le cadre de leur occupation ou qu’elle n’est justifiée par aucun autre motif légitime. » (CE 23 déc. 2013, n° 350075).

 

Pour l'administration fiscale, l'acte gratuit s'analyse comme une « renonciation à recette »

 

Autrement dit, l’acte gratuit, s’il ne correspond pas à un usage de la profession, coûtera le double au praticien : d’abord par sa réalisation, ensuite par son « intégration » fiscale !

 

Le subjectivement gratuit

 

Avec la multiplication des cas de tiers-payant légal (CMU, ACS, AME) et davantage avec le tiers-payant généralisé, tout acte médical devient « gratuit », une perception partagée par l’immense majorité. La technicité de l’acte, son coût réel souvent difficile à évaluer par le profane et, surtout, le fait de le recevoir sans contrepartie visible, achève de transformer la médecine dans toutes ses composantes en un ensemble d’actes gratuits dans le sens où le bénéficiaire en ignore totalement le prix effectif, la valeur réelle.
Hélas, lorsqu’un patient sort d’une consultation « non facturable » et qu’il demande : « comment je paie ? » (sous-entendu chèque, C.B., espèces), la réponse réflexe du chirurgien-dentiste est souvent : « c’est gratuit ». Il faudrait peut-être se reprendre.
« C’est offert ! » serait une réponse plus exacte. Car, il y a forcément quelqu’un qui paie, a payé ou paiera.

 

 A lire également dans le CDF n°1772 du 26 octobre 2017 (page 34),
le point de vue de Frédéric Pierru, Sociologue.

 

 

 

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