Après 2 mois de suspension, la négociation a repris


Vendredi 16 février s’est tenue au siège de la Cnamts une séance plénière de négociations avec, à la clé, les premières propositions chiffrées de la part de Nicolas Revel, directeur de l’Uncam.

Toujours pas de texte mais un rappel des objectifs, et un déroulé autour de quatre thèmes : la revalorisation des actes, la réduction du reste à charge, l’impact pour les chirurgiens-dentistes et la prévention.

Rien de nouveau en somme, les objectifs se résumant à des principes maintes fois réitérés, à savoir l’amélioration de la prévention, le recours à des soins conservateurs plus respectueux des tissus dentaires, le tout conditionné à une diminution du reste à charge des patients. Si l’affichage ne peut être contesté, les propositions pour atteindre ces objectifs sont, en revanche, plus contestables, en tous cas bien éloignées de nos attentes. Tout n’a pas été dévoilé, notamment la chronologie de mise en œuvre, mais à ce stade, et sans être exhaustifs, nous pouvons dresser un premier bilan de ces propositions.

Au rayon des satisfactions, nous prenons acte de la volonté d’une implication plus grande dans la prévention au travers d’expérimentations de prise en charge d’un forfait, de l’introduction de l’application de vernis fluorés dans le champ du remboursement, de l’extension de l’EBD, d’une augmentation de la valeur des scellements de sillons, et de la reconnaissance de l’importance de l’assainissement parodontal chez les patients diabétiques. Tout cela est plutôt encourageant, même s’il reste à améliorer et préciser encore beaucoup de choses.

Bilan très mitigé en ce qui concerne les revalorisations des actes opposables ! Étant donné l’enveloppe allouée, nous n’attendions pas de miracle… et il n’y en a pas eu. Un effort est porté sur les restaurations par matériaux insérés en phase plastique, sur les avulsions des dents temporaires, ainsi que sur les actes d’endodontie. Bien qu’insuffisants, ces investissements vont dans le bon sens ; ils devront être poursuivis dans le temps pour combler le retard pris au cours des dernières décennies.

Déception concernant les inlays-onlays pour lesquels nous saluons néanmoins l’amélioration de la prise en charge. Mais si, comme nous l’appelons de nos vœux, l’Uncam souhaite une évolution des pratiques, les plafonds proposés devront être significativement revus à la hausse et les techniques être différenciées à l’identique de couronnes céramo-céramiques par exemple.

Des oublis aussi… Rien sur les avulsions des dents définitives, notamment concernant les patients à risque hémorragique. L’Uncam voudrait engorger les hôpitaux qu’elle ne s’y prendrait pas autrement. Il est inconcevable que cette part chirurgicale de premier recours ne soit pas prise en compte.

Quant au rééquilibrage, force est de constater que nous n’en avons pas la même conception que l’Uncam. Et que la vision des financeurs ne rejoint pas celle des soignants. Par exemple, les actes du panier de soins CMU-C comptabilisés comme des gains pour la profession, sont en fait des pertes pour les praticiens, quand on sait que la modicité des tarifs de certains actes les rend impossibles à réaliser. Et que dire du silence occasionné par l’alignement des tarifs ACS au niveau de la CMU ?

Il est des promesses électorales qui, à l’identique du service national universel, virent au casse-tête. C’est le cas du « reste à charge zéro » qui est un des thèmes qui conditionneront la signature ou non du texte conventionnel. Les projections qui ont été faites sont de nature à nous interroger sur le devenir de la profession, et il ne saurait être question d’une « CMU bis » étendue à l’ensemble des citoyens.

Quid de l’avenir ? Même si elles ont débuté à l’automne, ces négociations ne viennent en fait que de commencer. Rien ne nous incite à signer à ce stade car nous n’obtenons guère mieux que le règlement arbitral et il serait incohérent de nous engager sur un texte qui ne ferait pas mieux que l’avenant n° 4.

Des éléments fondateurs pour l’avenir se trouvent dans les propositions qui nous ont été faites, nous en prenons acte, mais il ne faudrait pas qu’au nom du dogme du reste à charge, on oublie les vrais enjeux de santé publique et que nous aboutissions à une planification administrée de l’activité dentaire. Pour le moment, nous avons le sentiment d’un retour à la maîtrise comptable dont on connaît les effets pervers. Nous persistons à penser qu’il y a des marges de manœuvres, si, au-delà des affichages, des dogmes et des principes d’un autre temps, les financeurs et les politiques comprennent les enjeux, desserrent l’étau des plafonnements et revoient leur notion de rééquilibrage.

C’est à ce prix que la CNSD pourra s’engager dans un nouveau modèle et de nouveaux paradigmes… mais nous en sommes encore loin. 
 
Dr Thierry Soulié, secrétaire général
 
 

Québec : 1 habitant sur 4 renonce aux soins dentaires


Au Québec, le coût des soins dentaires est un enjeu préoccupant pour un grand nombre de ménages.







La dernière étude de l’IRIS (Institut de recherche et d’informations socio-économiques) parue en février est éloquente :
 
  • Avec un coût de 529 dollars en moyenne par ménage, les soins bucco-dentaires ont augmenté de 19,1 % entre 2010 et 2016, faisant du Québec la province où cette catégorie de dépenses est la plus élevée au Canada.
  • La proportion des adultes qui n’ont pas reçu de soins dentaires ou d’examens dentaires au cours des 12 derniers mois en raison du coût atteint 27 % au Québec.
  • En 2013, 21 % des Canadiennes ont dit s’être privés de soins bucco-dentaires pour des motifs économiques, contre 29 % en 2016. Il s’agit donc d’une hausse de 8 points de pourcentage. Au Québec, durant la même période, cette proportion est passée de 15 à 27 %, soit une hausse de 12 points.
 
« Le fait que les soins dentaires soient inaccessibles à plus d’un adulte sur quatre est un important problème de santé publique », reconnaît Philippe Hurteau, auteur de l’étude, qui se demande pourquoi la santé dentaire est exclue du régime public de soins de santé.
 
Interviewé par le journal Le Devoir le 9 février, Philippe Hurteau évoque différentes solutions pour faire baisser les coûts des consultations, en « mettant en place des cliniques d’hygiénistes dentaires qui recommanderaient les patients à un dentiste lorsqu’elles repéreraient un problème ».
 
La présidente de l’Ordre des hygiénistes dentaires (OHDQ), Diane Duval, n’en attendait pas mieux. Dans un communiqué publié le 12 février, elle estime en effet que cette étude de l’IRIS, faisant suite à une étude que l’Ordre des hygiénistes avait fait paraître en 2015, arrive aux mêmes conclusions : « une prestation complémentaire de soins préventifs et en hygiène dentaire, directement à la population, sans intermédiaire, par les hygiénistes dentaires est nécessaire plus que jamais au Québec ».
 
La problématique ne date pas d’hier. Interviewé il y a plusieurs mois sur le sujet dans le Journal de Québec, le président de l’Association des chirurgiens-dentistes du Québec (ACDQ), Serge Langlois, rappelait que les soins dentaires représentaient un coût important, et que « le gouvernement a fait le choix politique de ne pas les rembourser ». Il a réitéré ces explications dans tous les medias québécois ces derniers jours.
 
Un choix incompréhensible que nous déplorons aussi en France.


En savoir +
Voir l’étude Iris, « Le coût des soins dentaires au Québec », févr. 2018
 

RAC Zéro : quand la politique interfère dans la négo…


catherine mojaïskyCatherine Mojaïsky, présidente de la CNSD, a assisté à la première réunion de concertation sur le reste à charge zéro, organisée au ministère de la Santé le 23 janvier. Objectifs : fixer le calendrier ainsi que la méthode de travail pour la mise en œuvre de la promesse électorale d’Emmanuel Macron. La réforme est envisagée à marche forcée.

 
Le Chirurgien-dentiste de France : Comment s’est déroulé ce premier jour de concertation sur le « reste à charge zéro » (RAC O) ?
 
Catherine Mojaïsky : La CNSD a répondu à l’invitation de la ministre de la Santé, malgré les délais très courts entre l’annonce et l’organisation de cette première réunion. Il était en effet important d’y assister pour entendre la vision et les ambitions de Mme Buzyn. Étaient également présents la FSDL* et les représentants de toute la filière de l’audioprothèse et de l’optique, c’est-à-dire des ophtalmologistes, orthoptistes, opticiens, ORL, audioprothésistes, mais aussi industriels. Le fait que, dans le secteur dentaire, toute la filière n’ait pas été invitée, à la différence des deux autres secteurs pour lesquels les complémentaires santé sont les principaux payeurs, souligne à quel point la situation entre le dentaire, l’audio et l’optique est différente, malgré un traitement identique. Néanmoins, nous nous réjouissons d’être enfin associés aux discussions sur le sujet qui, jusqu’ici, étaient menées entre l’Uncam, l’Unocam et le ministère de la Santé sans que nous soyons consultés.
 
Le CDF : La ministre était-elle seule ?
 
C. M. : Non, elle était entourée des représentants de la Direction de la Sécurité sociale (DSS), de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), de l’Assurance maladie, des organismes complémentaires de santé, du Comité économique des produits de santé (CEPS), de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l’association de patients France Assos Santé. Cette réunion lui a permis de rappeler que le reste à charge zéro s’appliquera à un « panier de prestations nécessaires et de qualité », un panier « nécessairement évolutif, pour s’adapter à l’évolution des techniques » et que la concertation sur ce sujet, organisée pendant quatre mois, aboutira à un arbitrage du gouvernement
en juin 2018 (lire ci-contre).
 
Le CDF : Comment réagissez-vous aux annonces d’Agnès Buzyn ?
 
C. M. : Le calendrier imposé nous interpelle. En dentaire, cette concertation, qui doit s’achever fin mai, s’inscrit dans le cadre de la négociation conventionnelle, que la ministre souhaite voir aboutir en avril. Les délais nous semblent extrêmement courts sachant qu’à ce jour, le contenu du « panier » n’est pas déterminé et qu’aucune proposition financière précise n’a été mise sur la table ! Pour mémoire, la séance de négociation conventionnelle du 15 décembre n’a fait l’objet que de propositions vagues et celle du 2 février a été annulée car l’Assurance maladie n’avait pas d’élément précis à nous apporter. Le temps s’accélère et nous n’avons aucune visibilité. Nous craignons qu’on nous bâcle notre négociation conventionnelle et qu’on essaie de nous forcer la main sur des points que nous n’avons pas eu le temps de négocier, pour tenir une promesse électorale populaire auprès des Français.
 
Le CDF : Sur le fond du reste à charge zéro, quel est, selon vous, le principal enjeu ?
 
C. M. : La ministre a mis la pression sur les organismes complémentaires pour qu’ils participent à la mise en œuvre du RAC 0 sans augmenter le montant des cotisations pour les patients. Ils s’en inquiètent et répondent que tout dépendra du contenu du « panier de prestations nécessaires ». C’est là tout l’enjeu. Les complémentaires souhaitent que le moins possible de prestations entrent dans ce panier. Notre inquiétude majeure est que si ce panier recouvre toutes les situations pathologiques possibles, les espaces de liberté qui nous seront laissés ne serviront pas à grand-chose, car les patients seront orientés vers les prestations ayant zéro reste à charge. Une partie importante de nos actes sera à des tarifs plus bas et sans contrepartie, nous risquons de voir baisser le chiffre d’affaires de nos cabinets. Plus que jamais, la revalorisation de certains actes, qu’il s’agisse d’actes de chirurgie ou de soins précoces et conservateurs, est une question de survie. Tout comme une valorisation de la prévention et de la prophylaxie pour aboutir à des changements de pratiques.
 
buzyn ministère

Le CDF : Avez-vous pu faire passer certains messages aux acteurs en présence ?
 
C. M. : Nous avons rappelé que 80 % de l’activité des cabinets dentaires, qui ne représente que 30 % de leur chiffre d’affaires, est déjà en reste à charge zéro. Nous avons ajouté que les patients bénéficiaires de la CMU-C bénéficient du reste à charge zéro sur la quasi-totalité de la prothèse et l’orthodontie, au prix d’un effort important des chirurgiens-dentistes et que depuis peu, les bénéficiaires de l’ACS profitent également des tarifs minorés de la CMU-C. Aujourd’hui, c’est l’activité prothétique, très minoritaire, qui permet de financer les charges et frais de fonctionnement très importants des cabinets. Nous avons donc insisté sur le fait que notre objectif est d’aboutir au rééquilibrage de notre activité dans le cadre de la négociation conventionnelle en cours. C’est aussi de faire en sorte que les patients soient pris en charge le plus tôt possible afin d’éviter de recourir aux soins prothétiques.
 
Le CDF : Mais comment éviter le recours à ces soins ?
 
C. M. : En favorisant la prévention, en incitant les patients à consulter régulièrement un chirurgien-dentiste et en changeant certaines pratiques professionnelles. Mais cela ne peut se faire sur une simple décision politique. Il faut du temps, de la progressivité et des financements. Cela fait trente ans que le système est figé. Il peut évoluer mais pas en un claquement de doigt. La ministre étant attachée à l’idée d’améliorer les filières de soins, nous avons rappelé notre volonté de faire évoluer les compétences des assistantes dentaires. La délégation d’un certain nombre de tâches aux assistantes, comme des actes de prophylaxie, la prise d’empreinte et la réalisation de radios, peut être envisagée si tant est, bien sûr, que la définition du nouveau métier d’assistante dentaire le prévoie et qu’une formation complémentaire soit mise en place.
 
Le CDF : Quel est votre sentiment général ?
 
C. M. : C’est la deuxième fois de suite que la politique interfère dans nos négociations pour le rééquilibrage de notre activité. C’est rageant. Aujourd’hui, avec la tournure des événements, nous avons peur de ne pas réussir à aboutir à un accord conventionnel qui nous convienne dans le délai fixé par la ministre. Or nous sommes toujours sous le coup du règlement arbitral, dont les dispositions tarifaires, faute d’accord, s’appliqueront à compter du 1er janvier 2019 avec des effets alourdis par le RAC 0. Pour autant, nous ne signerons pas à n’importe quel prix. Nous ferons tout pour obtenir un accord conventionnel meilleur que le règlement arbitral et l’avenant n° 4 que nous avons refusé l’an dernier, qui inclut une contrepartie favorable au RAC 0.
 

Le RAC zéro vu par le ministère


Le dossier de presse, édité par le ministère de la Santé, sur le RAC zéro dévoile les arguments utilisés pour « vendre » ce projet. Objectif politique, tempo de la concertation et chiffres « clés », tout y est !

 
 
Lors de la première réunion de concertation, le ministère a réaffirmé les grands axes de l’engagement pris par le président de la République sur le reste à charge zéro et publié un dossier de presse. Riche d’enseignements, celui-ci lève le voile sur l’argumentation qui est développée par la ministre auprès des relais d’opinions. Réponse à une « double ambition sociale et de santé », la promesse d’Emmanuel Macron vise à faire diminuer le renoncement aux soins pour raisons financières, mais « ne devra pas peser sur l’évolution des tarifs des assurances complémentaires ». Toutefois, il est également précisé que « tous les coûts n’ont pas vocation à être couverts ». Ainsi, les professionnels auront la possibilité de proposer d’autres prestations que celles incluses dans le panier, dans des conditions de tarifs fixés librement ou, le cas échéant, négociés. Le choix par le patient de dispositifs médicaux hors panier, choix souvent esthétiques, restera à sa charge. Le RAC zéro a donc pour objectif de faire passer les assurés du « reste à charge subi au reste à charge choisi ».
 
Un calendrier au pas de charge
 
Organisée au sein de chacun des secteurs (optique, audioprothèse et dentaire) ainsi qu’avec les organismes complémentaires, la concertation devra se terminer dans un délai de quatre mois pour définir de nouveaux équilibres économiques. Le gouvernement entend arrêter sa position début juin 2018 pour que le RAC zéro s’applique en 2022 dans les trois secteurs. La concertation porte sur la définition du panier de soins, les garanties de qualité, l’organisation des filières de soins et du marché. Concernant le dentaire, le dossier précise qu’elle se déroulera dans le cadre de la négociation conventionnelle. Le ministère constate que les dépenses totales pour le dentaire en 2016 sont de 11,1 Mds €, soit une augmentation de 2,9 % par rapport à 2015. Il indique également que pour les soins prothétiques, la dépense est de 5,6 Mds €, soit plus de 50 % des dépenses dentaires, et que le prix moyen d’une prothèse céramo-métallique est de 541 €, avec un reste à charge de 125 €. Enfin, ce dossier se conclut par le rapport de la Cour des comptes de 2016 révélant que « les soins dentaires concentrent à eux seuls 47 % des renoncements pour des motifs financiers ». Mais, il n’est bien évidemment pas fait mention que 80% de l’activité dentaire est déjà en reste à charge zéro et que les patients bénéficiaires de la CMU-C bénéficient du reste à charge zéro sur la quasi-totalité de la prothèse et l’orthodontie…

dossier ministere santé


Santéclair, un air déjà entendu…


homme trou autruche deniLa plainte de la CNSD contre la société Santéclair – pour pratiques anticoncurrentielles, détournement de patients et violations multiples du droit fondamental au libre choix – a été rejetée par la cour d’appel de Paris (1er février 2018).

 

Décryptage avec Marc Sabek, Administrateur de CNSD-Services.

 


CDF : Malgré toutes les preuves et tous les témoignages, pourquoi cette décision n’a-t-elle pas considéré l’impact des pratiques de Santéclair sur le libre choix du patient ?
MS : Selon la Cour d’appel, les « conventions [entre praticiens et plateformes-réseaux] prévoient généralement, d'une part, que les organismes complémentaires de santé orientent les assurés vers les chirurgiens-dentistes agréés par le réseau… ».
Or, la Cour oublie d’appliquer les multiples dispositions législatives qui protègent le libre choix. Elle oublie même de viser la loi qui a consacré les réseaux-plateformes (n° 2014-57 du 27 janvier 2014, dite loi Le Roux) qui précise : « Ces conventions ne peuvent comprendre aucune stipulation portant atteinte au droit fondamental de chaque patient au libre choix du professionnel... »
Si les mots ont bien un sens, le droit ne peut être à géométrie variable. On ne peut enterrer le libre choix au prétexte de favoriser la concurrence sauvage entre les assureurs au détriment de la Santé publique et des droits fondamentaux du patient. C’est ce que notre dossier démontrait : le dévoiement du libre choix (les rappels téléphoniques multiples, proches du harcèlement), la pression psychologique sur le patient pour l’inciter à changer de chirurgien-dentiste, allant parfois jusqu’à la désinformation.


CDF : Et que dit la Cour sur les ingérences des « conseillers-santé » dans les traitements médicaux ?
MS : Nous avons présenté de nombreuses preuves démontrant que ces agents prétendent fournir un avis objectif sur les soins bucco-dentaires proposés par les chirurgiens-dentistes traitants. Alors qu'ils ne sont pas chirurgiens-dentistes et n'ont aucune formation, aucune compétence, leur permettant de fournir un avis au regard du seul devis. Nous avons listé les formules trompeuses destinées à faire croire aux patients que ces prétendus « conseillers » auraient la qualité pour donner avis et conseil médical. Et nous avons souligné que de telles pratiques déloyales faussent le libre jeu de la concurrence au détriment des praticiens non affiliés au réseau Santéclair.
La Cour d’appel, sans citer aucune de nos pièces, aucun de nos témoignages, a répondu par la formule lapidaire « il ressort des pièces du dossier » que les avis sont uniquement tarifaires et ne comportent aucune mention médicale. La Cour a affirmé qu’il n’y avait aucune référence aux besoins sanitaires du patient, alors que les publications même de Santéclair précisent que leurs agents ont pour mission de « vérifier que le devis est adapté aux besoins » de l’assuré !


CDF : Mais sur le terrain du droit commercial lui-même, n’y a-t-il pas entrave à la libre concurrence par les accords de Santéclair avec ses praticiens-partenaires ?
MS : C’est également la démonstration que nous avons faite. Le « réseau-plateforme » Santéclair constitue, matériellement et fonctionnellement, une entente anti-concurrentielle. Le contrat avec les praticiens-adhérents n’est ni plus ni moins qu’une collusion de volontés ayant pour objet de faire obstacle à la fixation des prix par le libre jeu du marché. Car, de fait, ce contrat avec les praticiens-partenaires leur fixe un seuil maximal d'honoraires, ce qui a pour conséquence d’induire une baisse artificielle des prix.
De nombreuses situations comparables, dans divers autres secteurs économiques, ont été sanctionnés par les juridictions. Là, la Cour d’appel ne se prononce pas au prétexte que cette question n’avait pas été traitée par l’Autorité de la concurrence !
Notre demande d’ordonner une expertise afin d’évaluer les comportements anti-concurrentiels de cette société a subi le même sort. Si l’Autorité de la concurrence, réputée pour la qualité et la ténacité de ses enquêtes, a choisi de ne faire aucune investigation, aucune mesure d’instruction, la Cour d’appel estime que notre demande d’expertise ne peut être recevable !
Autrement dit, la Cour d’appel nous invite à reprendre la procédure dès le début devant l’Autorité de la concurrence pour demander à ce que celle-ci fasse une instruction approfondie, au besoin avec une expertise sur les comportements de Santéclair, et qu’elle examine les contrats des praticiens-adhérents sous l’angle de la collusion anti-concurrentielle.


CDF : Quelle est votre conclusion ?
MS : L’arrêt est bref, non motivé en dehors de la seule référence au code du Commerce. Les réponses sont laconiques, voire absentes pour les questions-clés (collusion et enquête sur les comportements anti-concurrentiels). La décision laisse persister toutes les incertitudes sur les règles de droit applicables et les sanctions qu’encourent les personnes morales lorsqu’elles violent les dispositions législatives du code de la Santé publique.
@marcsabek

 

 

Pratiques « à risques potentiels »,
aggravation des inégalités, écarts avec le droit, etc.,


L’IGAS analyse la pratique des réseaux dans le cadre de la santé publique.
Dans son rapport sur « Les réseaux de soins » (juin 2017), l’IGAS relève que « les principes déontologiques qui régissent la profession de chirurgien-dentiste ne s’appliquent pas directement aux réseaux de soins, ce qui les prémunit contre les recours pour publicité abusive ou détournement de clientèle… qui échappent ainsi à tout contrôle de la part des autorités sanitaires, au plan national comme local. »


L’IGAS met en garde contre la collusion réseaux / centres de santé, soulignant que « tous les réseaux dentaires incluent des centres de santé considérés, du fait de leur modèle économique, comme « à risques potentiels » par la récente mission IGAS consacrée aux centres de santé dentaires. Ces risques ne sont pas spécifiques aux réseaux de soins mais ils sont en décalage avec le discours tenu par certaines de ces plateformes sur les garanties offertes par leurs réseaux ».


La mission a par ailleurs clairement conclu que, « loin de corriger les inégalités d’accès aux soins, les réseaux auraient plutôt tendance à les accentuer : les assurés qui bénéficient des meilleurs contrats complémentaires sont ceux qui ont le plus accès aux réseaux et aux prix préférentiels qu’ils offrent. »


Enfin, en matière de droits élémentaires des patients, l’IGAS relève des pratiques que l’Autorité de la concurrence aurait dû relever : « les pratiques constatées et l’analyse des conventions font apparaître une grande variabilité voire des écarts avec le droit, qu’il s’agisse du recueil du consentement des assurés/patients, de la conservation des données personnelles ou des responsabilités qui incombent aux plateformes. »


Enfin, l’IGAS écrit dans sa synthèse : « les réseaux de soins opèrent une restriction de la liberté de choix et de prescription, modérée pour les patients mais très forte pour les professionnels de santé (sur le plan financier et sur le plan des pratiques que les réseaux encadrent très fortement).


Compte tenu de ces constats, la mission recommande d’améliorer la connaissance (très lacunaire) des réseaux de soins et de leur impact sur le système de santé, grâce à un dispositif structuré de recueil de données et des études ad hoc : effet prix et effet volume liés aux réseaux, impact sur l’accès aux soins… ».


Des questions légitimes ... que ni l'Autorité de la Concurrence, ni la Cour d'Appel n'ont voulu affronter.

 

 

Lire l'arrêt de la Cour d'Appel

 

Métier d'assistant dentaire : Oui à l'évolution, non à l'accès partiel

 

puzzle couleur acces partielAlors même que la CNSD a déposé un recours contre l’accès partiel à la médecine buccodentaire, la réflexion engagée par sa Commission de formation et d’implantation professionnelles sur le métier d’assistant dentaire est fort à propos. Contrairement aux idées reçues, la CNSD souhaite l’évolution de cette profession mais milite pour que celle-ci soit encadrée.

 

Conformément à la motion de congrès votée à Biarritz en 2015, la Commission de formation et d’implantation professionnelles n’a cessé de travailler sur le dossier « évolution de l’assistant dentaire », sans compter les deux années de réunions pour finaliser la transposition des référentiels pour l’assistant dentaire.

 

"Il est très important de fixer d'emblée des garde-fous et une ligne rouge"


Tout d’abord, nous avons considéré que la première chose à faire était d’examiner ce qui se faisait hors de nos frontières et de connaître les activités et tâches effectuées par les assistants dentaires de prévention, de prophylaxie, et bien sûr les hygiénistes.
Il faut bien avoir à l’esprit que dans l’Union européenne, un même nom pour une profession peut recouvrir des réalités très différentes.
Par exemple, aux Pays-Bas, l’hygiéniste dentaire réalise des anesthésies locales et des obturations de cavités.
Il est donc pour nous très important de fixer d’emblée des garde-fous et une ligne rouge.
Aussi, la Commission a-t-elle travaillé à l’évolution du métier d’assistant dentaire et à la création d’un autre métier dont la dénomination pourrait être « assistant en médecine bucco-dentaire » ou « assistant dentaire de niveau II ».

 

Définir les actes accessibles

 

Cela se traduirait par une étape supplémentaire et supérieure dans le parcours professionnel de l’assistant dentaire qui, après un minimum d’exercice, pourrait entamer un processus de formation qualifiante supplémentaire.
Là encore, nous devons nous inspirer de nos homologues européens concernant la durée minimum de ce parcours qui serait au moins de deux ans. Reste à savoir, et l’enjeu n’est pas le moindre, quelles seront les tâches qui pourraient être confiées. Si nous souhaitons, en effet, faire évoluer cette profession, il faudra bien acter la délégation de certains actes que nous réalisons actuellement et que, une fois formé, l’assistant pourra effectuer à notre place.

 

"La CNSD n'est pas, contrairement aux idées reçues, contre l'évolution du personnel"

 

La Commission a travaillé en ce sens et a établi une liste potentielle d’actes réalisables par l’assistant dentaire de niveau II. Y figurent notamment les actes de prévention et non invasifs. Cette liste doit encore évoluer et prendre en compte les nouvelles technologies.
Les commissaires la complètent régulièrement avec des prises de position parfois bien différentes !

 

Conserver le lien de subordination

 

Formation du personnel collaborant

Le travail de la Commission de formation et d’implantation professionnelles de la CNSD s’inscrit parfaitement dans le cadre de la motion adoptée par les représentants des syndicats départementaux lors du congrès de Biarritz en 2015.

 

MOTION 8
Le 13e congrès de la CNSD réuni à Biarritz, les 13, 14, 15 et 16 mai 2015 est favorable à l’évolution du métier de nos assistant(e)s dentaires, tant que restent garantis :

  • le lien de subordination inaliénable avec le chirurgien-dentiste,
  • une formation en alternance,
  • une parfaite définition des tâches qui leur seraient confiées.

 

dentiste homme femmeC’est pour cela qu’il est important de rappeler que la CNSD n’est pas, contrairement aux idées reçues, contre l’évolution du personnel, bien au contraire. Mais attention, la CNSD, par son expérience et sa réflexion, milite pour une évolution sous conditions.
Parmi ces conditions, il y a notamment la subordination, laquelle n’existe pas dans d’autres pays européens où l’indépendance est de mise et le financement basé sur les actes réalisés.
Enfin, notre projet permettrait de contrecarrer le droit à l’accès partiel, car quiconque voudrait exercer en France devrait entrer dans le cadre que nous avons nous-mêmes défini. Nous sommes convaincus que créer un métier nécessite de le penser intelligemment, c’est le travail qu’effectue notre Commission au sein de la CNSD.

 

 

Référentiel en cours d’élaboration


Le travail de la Commission IV porte sur la création d’un référentiel concernant le métier d’assistant dentaire de niveau II.

 

Pré-consultation

  • Recueillir le motif de consultation : dialoguer avec le patient afin de lui faire préciser la raison de sa consultation et ses attentes, et afin d’identifier le contexte social (familial, professionnel...).
  • Effectuer un examen clinique simple exo-buccal, endo-buccal pour :

- remplir le schéma dentaire (dents absentes, soins effectués…),
- recueillir les éléments diagnostiques du risque carieux et parodontal.

  • S’assurer du consentement éclairé du patient ou de son représentant.
  • Consigner les observations sur la fiche clinique du patient.

 

Odontologie conservatrice

En cas de lésion carieuse non traitée

  • Interroger sur la douleur : présente ou pas, depuis quand, sa nature (provoquée, spontanée, rémanente, cédant aux antalgiques...), son moment, son intensité, sa situation (localisée, diffuse, irradiée...), sa durée, les éventuels facteurs déclenchants.

Sur prescription du médecine

  • Procéder à un examen radiologique externe.
  • Réaliser des applications topiques de fluor sur des leucomes pré-carieux.
  • Réaliser chez l’enfant, en cas de dents permanentes immatures et sillons anfractueux, des comblements de sillons.

 

 

 

Accès partiel : les professions médicales saisissent le Conseil d'État

 

conseildEtatLa transposition de l'accès partiel dans le droit français fait l'objet d'un recours en Conseil d'État avec demande de saisine de la Cour de justice européenne. Cette action a été entreprise par les syndicats des professions de santé, dont la CNSD, depuis que le ministère de la Santé a ignoré l'article de la directive européenne excluant les professions à reconnaissance automatique.

 
L’accès partiel est une disposition figurant dans la nouvelle directive européenne relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans les États membres de l’Union européenne (UE). Dans certains pays de l’UE existent des professions qui n’existent pas dans d’autres états parce qu’elles font partie dans ces derniers d’une profession plus « vaste » (c’est l’exemple de l’hygiéniste dentaire qui n’existe pas dans certains pays comme la France). Selon un article de cette directive, il serait possible à des citoyens européens exerçant une telle profession de venir l’exercer dans un autre pays où elle n’existe pas, en demandant à exercer « une partie » de la profession plus large, si certaines conditions sont réunies.
 
 
La transposition en France
 
Il se trouve que de très nombreux pays de l’UE sont actuellement en retard pour transposer dans leur propre droit cette directive « qualifications professionnelles » et, en particulier, son article sur l’accès partiel. Faute de se voir notifier les transpositions effectuées, la Commission européenne a mis en demeure plusieurs États membres dont la France. Elle vient même de saisir la Cour de justice de l’UE d’une demande de sanction, estimant que ces pays ne respectaient pas leur obligation de transposition. C’est donc sous la menace que le ministère de Marisol Touraine a publié une ordonnance en janvier 2017 au Journal officiel pour organiser cette transposition. Ordonnance qui n’est toujours pas ratifiée au 18/01/2018.

Elle ne donne pas de liste des professions auxquelles s’appliquera l’accès partiel en France, mais reprend notamment un article de la directive selon lequel l’accès partiel ne s’applique pas aux professionnels qui bénéficient de la reconnaissance automatique de leurs diplômes en Europe. Il s’agit des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infirmiers, vétérinaires et architectes. Confortées par cette lecture, ces professions considèrent qu’elles ne sont pas visées par l’accès partiel et que des professionnels d’autres États membres ne peuvent prétendre venir exercer une « partie » de leur activité. Mais lorsque le nouveau ministère d’Agnès Buzyn a récupéré cette « patate chaude », un décret d’application et des arrêtés publiés en novembre et décembre derniers ont totalement ignoré cet article. Ils créent des règles concernant l’accès partiel dans les rubriques du code de la Santé publique qui visent les professions médicales et les pharmaciens.
 
Textes illégaux
 
Alerté par la CNSD, le CNPS a débattu de cette question et les syndicats représentant les médecins, biologistes, chirurgiens-dentistes et pharmaciens, ont saisi le Conseil d’État. Ils estiment que les textes établis par le ministère ne sont pas conformes à la directive qu’ils prétendent transposer et qu’ils sont illégaux. Il est également demandé au Conseil d’État de saisir la Cour de justice de l’UE d’une question préjudicielle de l’interprétation à donner à la directive. L’accès partiel s’applique-t-il à ces professions ? C’est en effet à la Cour d’interpréter l’article litigieux.


Sur le même sujet :
La CNSD avec plusieurs syndicats, dépose un recours (janv. 2018)
Le Sénat supprime l'accès partiel (oct.2017)
Accès partiel et diplômes : décision importante de la CJUE (sept. 2017)
Accès partiel : l'exception dentaire (fév. 2017)
 

Chirurgie orale : une spécialité qu’il faut pérenniser


specialite oraleLa chirurgie orale, l’une des trois spécialités dentaires, n’attire pas assez de jeunes praticiens actuellement en France. Plusieurs signes indiquent, en effet, que le nombre de praticiens choisissant cette spécialisation est en stagnation, laissant craindre à moyen terme une désaffection des jeunes chirurgiens-dentistes pour la chirurgie orale.
 
Contrairement aux premières années du concours de l’internat, les premiers étudiants reçus au concours ne choisissent plus la chirurgie orale. Cette spécialité fait partie des derniers choix, bien après la médecine bucco-dentaire (MBD).
 
Parmi tous les chirurgiens-dentistes ayant obtenu un avis favorable de la commission de qualification, 25 % ne se déclarent pas spécialistes. Le frein essentiel est l’impossibilité de coter la prothèse sur implants, qu’ils réalisent à la demande de leurs correspondants.
 
Il existe des différences importantes d’exercice entre chirurgiens oraux médecins et chirurgiens-dentistes. Les médecins n’ont aucune limitation d’exercice, ils peuvent réaliser tous les actes prothétiques qu’ils jugent nécessaires.
 
Afin de pérenniser l’exercice de la chirurgie orale en France, la CNSD s’est donc associée à la démarche formulée par le Syndicat national des chirurgiens oraux (SNCO), et a demandé à l’Ordre national des chirurgiens-dentistes, d’autoriser la pratique pleine et entière de la prothèse sur implants pour les spécialistes en chirurgie orale.

Cette démarche s’inscrit pleinement dans le sens des évolutions techniques de la prise en charge des patients.

Les chirurgiens-dentistes « médecins malgré eux »


breve humour Nombre de chirurgiens-dentistes viennent de recevoir un courriel de leur caisse d’Assurance maladie leur demandant de déclarer avant le 31/01/2018 certains indicateurs liés à la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).
L’Assurance maladie aurait-elle mis la charrue avant les bœufs ? En effet, la ROSP fait partie des thèmes de l’actuelle négociation conventionnelle des chirurgiens-dentistes… toujours pas finalisée.


Ou bien y aurait-il des clauses cachées dans le Règlement arbitral en place depuis le 01/01/2017 qui ferait bénéficier les chirurgiens-dentistes de cette rémunération inscrite dans la convention médicale ?


Mystère…


En attendant, les chirurgiens-dentistes qui ont reçu ce message sont invités à écrire à leur CPAM :


« J’ai reçu par mail un message intitulé « Déclaration indicateurs ROSP et forfait structure.
Jusqu’à ce jour, je pensais que cette disposition ne concernait pas les chirurgiens-dentistes. Pour répondre à votre demande, je me suis connecté sur mon compte Ameli Pro… et n’ai pas trouvé le service déclaratif indiqué dans votre mode d’emploi joint.
Merci de me donner les indications nécessaires… à moins qu’il ne s’agisse d’une erreur ?
Si c’est le cas, j’ose espérer une indulgence de votre part lorsque vous infligerez des pénalités à des confrères ayant eux-mêmes commis des erreurs administratives. »

 

 

Accès partiel : la CNSD, avec plusieurs syndicats, dépose un recours


Un recours contre les textes ouvrant la voie à l’exercice partiel a été déposé au Conseil d’État le 29 décembre par les principaux syndicats représentatifs des professions de santé : chirurgiens-dentistes (CNSD, UD), médecins (CSMF, SML), biologistes (SDB, SLBC), et pharmaciens (FSPF). Ce recours a reçu l’appui du Centre national des professions libérales de santé (CNPS), qui rappelle l’importance de ce combat pour l’avenir de la qualité des soins en France.
 
Le feuilleton de l’accès partiel, nouvelle menace sur la qualité de notre système de santé, n’est hélas pas terminé.
 
L’ordonnance du 19 janvier 2017 visant à transposer la directive qualifications professionnelles avait déclenché, au moment de sa phase préparatoire, les protestations de nombreuses organisations syndicales professionnelles. Grâce notamment à l’action de la CNSD, le texte initial avait pu être modifié favorablement, afin que soient exclues du champ d’application de la directive les professions dites sectorielles, à savoir, dans le secteur de la santé, les professions de vétérinaire, médecin, infirmier, pharmacien, sage-femme et chirurgien-dentiste.
 
L’ordonnance, bien que publiée, devant faire l’objet d’une ratification par le Parlement, a donné lieu à un projet de loi de ratification discuté devant les deux Chambres (à l’Assemblée nationale fin juillet, et au Sénat mi-octobre). 

Le Sénat supprime l'accès partiel

Considérant les « risques pesant sur la cohérence, la qualité, et la sécurité de notre système de soins », la commission des Affaires sociales du Sénat avait, avec sagesse, adopté un amendement unique excluant de l’ordonnance les dispositions mettant en place l’accès partiel. En deuxième lecture, les députés sont revenus sur la version adoptée par le Sénat. Le texte, passé devant une Commission mixte paritaire le 5 décembre, à l’issue de laquelle aucun accord n’a été trouvé, doit repasser en nouvelle lecture devant les deux assemblées.
 
Malgré l’avis du Sénat, et les protestions répétées et justifiées des professionnels de santé, le gouvernement n’a pas attendu la fin des débats parlementaires pour faire passer dans la réglementation plusieurs mesures d’application de cette ordonnance, par le biais d’un décret et de deux arrêtés. Il s’agit d’une véritable capitulation du gouvernement, face à la pression de Bruxelles, dénoncée aussitôt par les professionnels de santé.
 
Par ce recours, les syndicats associés demandent donc l’annulation de ces trois textes :
  1. le décret 2017-1520 du 2 novembre 2017 créant, dans le code de la Santé publique, une section « accès partiel », pour non-conformité à la directive 2005/36/CE.
  2. l’arrêté du 4 décembre 2017 relatif à la déclaration préalable de prestation de services pour les professions médicales et les pharmaciens.
  3. l’arrêté du 8 décembre 2017 relatif à l’avis rendu par les commissions d’autorisation d’exercice ou par les ordres des professions de santé en cas d’accès partiel à une profession dans le domaine de la santé.


 

Orientation des jeunes : le CESE lance une consultation

 

consultation cese unaplLe Conseil Economique, Social et Environnemental (CESE), dont l’UNAPL est l’une des organisations membres, a récemment lancé une plateforme consultative en ligne sur le thème : « Orientation des jeunes, quelles solutions ? »

 

La consultation « Orientation des jeunes, quelles solutions ? » viendra nourrir le projet d’avis « L’orientation des jeunes » qui sera soumis au vote de l’assemblée plénière du CESE le 11 avril prochain.

 

La consultation portera sur six thématiques :

  • Comment faciliter l’accès à la formation souhaitée ?
  • Comment éviter que les stéréotypes de sexe ne conditionnent les choix d’orientation ?
  • Comment mieux accompagner les jeunes dans leur parcours ?
  • Comment réduire le stress suscité par l’orientation ?
  • Comment faciliter l’insertion professionnelle des jeunes ?
  • Comment ne plus subir son orientation ?

 

L’inscription est obligatoire pour pouvoir participer à la consultation, permettant ainsi de :

  • Voter sur les propositions formulées par le CESE et sur les propositions et arguments des autres contributeurs.
  • Argumenter sur les propositions formulées par le CESE et sur les propositions des autres contributeurs.
  • Proposer des causes supplémentaires qui pourraient être à l'origine des problèmes identifiés par le CESE et des pistes de solutions permettant d'y répondre.
  • Référencer des sources d'informations supplémentaires que vous souhaitez soumettre à la communauté.

 

 

La plateforme est ouverte depuis le 8 janvier et fermera le 23 février 2018.


 

 

 

2017, année noire pour les chirurgiens-dentistes

 
2017 annee noire homeLa vie conventionnelle n’a pas toujours été un long fleuve tranquille. Ainsi, quand l’État avec la complicité des parlementaires, détruit une négociation et une convention, les chirurgiens-dentistes ont de quoi être en colère !

Que s’est-il passé en 2017 ?

En janvier, pour corriger les écarts de calcul et obtenir un accord équitable, la CNSD choisit de quitter la table des négociations, suivie par les deux autres syndicats. 

En février Bertrand Fragonard est désigné comme arbitre. Les tentatives pour lui faire écrire un texte juste échouent… Il n'est pas question d’améliorer les propositions de l’avenant n° 4, ni de se mettre au même niveau. 

Le mois de mars est un moment fort grâce à votre mobilisation. Plus de 10 000 personnes sont présentes sur l’esplanade des Invalides, Bravo ! Partout en France vous avez su relayer l’information auprès des patients. 

Avril est pourtant un mois difficile car le règlement arbitral vient écraser la Convention dentaire pour cinq ans. Il n’y a plus de vie conventionnelle, plus de lieu de dialogue pour échanger sur les interprétations des textes, défendre les confrères contrôlés… La CNSD joue pleinement son rôle et s’engage sur trois voies :
  • nous déposons un recours en Conseil d’État accompagnée d’une demande de question préalable de constitutionnalité (QPC) car il lui apparaît que les règles ont été plus que bafouées !
  • nous prenons contact avec les candidats à la présidence de la République pour connaître leur attitude vis-à-vis du règlement arbitral ;
  • nous gardons le contact avec le directeur de l’Assurance maladie en vue d’une reprise des négociations en posant une condition préalable : être reçus par le ou la future ministre de la Santé.
Au mois de mai Emmanuel Macron est élu… accompagné de sa promesse de campagne de « reste à charge zéro » (RAC 0). Si objectif semble lointain (2022) : nous n’imaginons pas à ce moment à quel point cet engagement deviendra prégnant et déstabilisera la future négociation.

En juillet notre nouvelle ministre de la santé, Agnès Buzyn, nous reçoit. Très vite, la négociation conventionnelle reprend. Les dispositions tarifaires du règlement arbitral sont repoussées d’une année pour laisser du temps au dialogue. Cependant le Conseil d’État refuse de transmettre la QPC au Conseil constitutionnel sous prétexte « d’intérêts supérieurs » en jeu. La meilleure chance de faire annuler le règlement arbitral s’envole.

En septembre : ouverture de la négociation d’une nouvelle convention. Le cadre est semblable à la négociation précédente. Tous les négociateurs acceptent de reprendre les discussions. Pour la CNSD l’objectif majeur est d’aboutir à un texte meilleur que l’avenant n° 4, et de pouvoir sortir ainsi du règlement arbitral en recréant un cadre conventionnel.

Aux mois d’octobre et novembre la CNSD revient sur les calculs et s’attache à trouver les failles dans le raisonnement de l’Assurance maladie. Le 15 décembre 2017, elle démontrera qu’avec la même enveloppe, on pouvait faire beaucoup mieux que ce qui était proposé en janvier. S’accorder sur les méthodes et les calculs d’impact est à ce stade essentiel pour aboutir à un accord équilibré, sans contestation. Par ailleurs, nous faisons déposer des amendements au PLFSS 2018, afin de faire supprimer le règlement arbitral… Sans succès puisque les parlementaires refusent de revenir sur cette disposition.

Au mois de décembre, le « reste à charge zéro » est au cœur du débat. Il est question de définir ce que sera ce RAC 0 avant la fin 2018.

Votre engagement et votre soutien sont plus que jamais nécessaires pour aboutir !


Janvier 2018 : la négociation conventionnelle est à l’arrêt. Le gouvernement, la Sécurité sociale et les complémentaires doivent se mettre d’accord sur ce que sera le panier de soins « reste à charge zéro » et son financement, avant que des propositions ne soient faites sur les revalorisations et plafonds contenus dans la nouvelle Convention… et que la négociation ne s’engage enfin !

Qui, il y a 18 mois, aurait pu imaginer un tel scénario ? Que coup sur coup, des décisions politiques à visée électorale viennent nous impacter, que l’espoir de redonner une cohérence à la rémunération de l’activité dentaire soit refroidi par la volonté des politiques d’aller vite et de vouloir en peu de temps bousculer trente années d’inertie, sans toutefois y mettre les moyens financiers nécessaires.

Le temps s’est accéléré. Refuser de signer ne règlera rien : nous aurons toujours le règlement arbitral, ainsi que le « reste à charge zéro » en plus. 

C’est par le dialogue et leur force de conviction que les chirurgiens-dentistes peuvent encore espérer sortir par le haut de cette nasse : en optimisant les financements, en limitant les impacts négatifs des plafonds, en reconquérant des espaces de liberté et en modifiant les pratiques pour faire de la qualité un argument de valorisation des actes.

Mais quelle que soit l’issue de cette négociation, plus rien ne sera comme avant !
 

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