PLFSS 2018 : la CNSD propose des amendements

44, 37 et 11. Trois articles du PLFSS 2018 pour lesquels la CNSD demande des modifications à travers quatre amendements : deux concernent le règlement arbitral, un vise à supprimer une taxe additionnelle, et un dernier doit autoriser le Collège de bonnes pratiques à évaluer les actes non remboursables en vue de leur inscription à la CCAM.

 

Le PLFSS 2018 était très attendu par tous les professionnels de santé libéraux. La nomination d’un médecin au ministère de la Santé, la volonté de dialogue affichée du nouveau gouvernement, un Ondam annoncé à 2,3 %, la promotion de l’innovation et de la prévention, devaient marquer une rupture avec la politique menée par Marisol Touraine. Peut-être. Mais le PLFSS 2018 a été accueilli avec beaucoup de réserve par la quasi-totalité des acteurs de la santé, à commencer par les  conseils de la Cnamts, de l’Uncam, du RSI, mais aussi par de nombreuses organisations de  professions de santé, dont le Centre national des professions libérales de santé (CNPS). Parmi les mesures principales, il faut noter la suppression du RSI, une série de mesures visant à accélérer les innovations et expérimentations telles que la télémédecine, l’organisation du parcours de soins, la création d’un conseil stratégique et d’un fonds pour l’innovation du système de santé. Bref ! Le changement de ton est flagrant. La ministre de la Santé tient un discours empreint de bon sens axé sur la prévention et l’efficience des soins. Cependant, la logique comptable est toujours présente avec son 
cortège d’économies plus ou moins forcées comme la baisse autoritaire de certains tarifs de soins ou des coups de 
rabots ici où là et, comme chaque année, le médicament paiera son écot.

Règlement arbitral et clause de sauvegarde

À sa prise de fonction, la ministre de la Santé a reçu les syndicats représentatifs des chirurgiens-dentistes et a promis de reporter d’un an les mesures tarifaires du règlement arbitral pour faciliter la négociation d’une nouvelle convention. Mais elle est restée ferme sur le principe du plafonnement des honoraires à entente directe. Cette volonté politique s’est traduite par l’article n° 44 du PLFSS 2018 qui, d’une part, reporte les dispositions du règlement arbitral et, d’autre part, le valide indirectement. Cela a pour conséquence de faire avorter le recours en Conseil d’État mené par la CNSD contre l’article n° 75 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017, qui avait instauré le couperet du règlement arbitral en cas d’échec des négociations conventionnelles. Aussi, tentant le tout pour le tout, la CNSD demande dans un premier amendement la suppression de cet article n° 75, qualifié d’inique à l’époque. Mais la CNSD propose et les parlementaires disposent. Aussi, un autre amendement porté par la Confédération vise à modifier l’article n° 44 pour supprimer les clauses de sauvegarde du règlement arbitral. En effet, celles-ci comportent des indicateurs qui sont en mesure de bloquer la revalorisation des soins opposables tout en abaissant les plafonds sur les actes à honoraires libres. Ces clauses bafouent le principe de réciprocité et de concomitance.

Une taxe additionnelle contestée

La CNSD souhaite également la suppression de la taxe additionnelle de 3,25 % prévu par l’article n° 11 du PLFSS. Payée uniquement par les praticiens conventionnés, elle est assise sur les revenus tirés de l’entente directe et des actes non remboursables. Certes, la CNSD se satisfait de l’alignement des cotisations du régime des praticiens et auxiliaires médicaux qui devrait leur faire bénéficier des réductions de cotisations annoncées pour les indépendants. En revanche, elle s’oppose à toutes taxes supplémentaires payées par les seuls praticiens conventionnés.

Reconnaissance de nouveaux actes

Même si elle n’est pas totalement exhaustive, la CCAM comporte des actes remboursables et non remboursables qu’il faut absolument préserver. Mais devant les difficultés à faire reconnaître un acte médical non remboursé par l’Assurance maladie, la CNSD propose de modifier l’article n° 37 pour que leur évaluation soit réalisée par le Collège de bonnes pratiques, organe scientifique et apolitique issu de l’ADF. En effet, à de nombreuses reprises, la CNSD a tenté de les faire évaluer par la Haute Autorité de santé (HAS). Mais elle n’a obtenu pour seule réponse : « malgré l’intérêt et la recevabilité, la demande n’a pas été retenue en raison d’un nombre important de demandes auxquelles une priorisation est nécessaire ». Pourtant ces actes non pris 
en charge par l’Assurance maladie pourraient l’être par les assureurs complémentaires s’ils étaient inscrits dans la CCAM.

Dans ce PLFSS en demi-teinte, où la pensée de la ministre va plus vite que les financements nécessaires, la CNSD propose des amendements de bon sens.

Par Christian Soletta
Conseiller technique CNSD

Amendement à l’article 11
Suppression d’une contribution payée par les seuls praticiens conventionnés.
 
Cette taxe remet en question le mécanisme
conventionnel et fait perdre de l’attractivité à la contractualisation conventionnelle. Elle est anachronique et injustifiée.
 
Amendement à l’article 37
Évaluation des actes non remboursables par l’Assurance maladie
 
La HAS refusant de traiter les demandes concernant les actes non pris en charge par l’Assurance maladie, une partie de l’activité bucco-dentaire n’est pas inscrite dans la CCAM. La CNSD demande à ce que le Collège de bonnes pratiques se substitue à la HAS pour l’évaluation de ces actes.
 
Amendement à l’article 44
Suppression de l’article 75 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017
 
La CNSD estime que l’article instaurant le couperet du règlement arbitral en cas d’échec des négociations est inconstitutionnel et inique. Elle demande donc son abrogation.
 
Autre amendement à l’article 44
Suppression de la clause de sauvegarde du règlement arbitral
 
Les clauses de sauvegardes sont contraires à la volonté d’améliorer l’accès aux soins. En effet, elles s’apparentent à la mise en place d’une maîtrise comptable préjudiciable tant pour les patients que pour les praticiens.
 



Négociations conventionnelles an II – Épisode 2


nego convent 2La deuxième séance de négociations conventionnelles s’est tenue le vendredi 13 octobre 2017. Elle a permis à chacun de préciser ses attentes et ses demandes, avant d’entrer véritablement dans le vif du sujet, à savoir l’écriture d’une nouvelle convention avec des affichages à moyen et long terme et des dispositions à court terme, dont le cadre est clairement défini, même si des évolutions à la marge semblent possibles.


Cette première séance devait être consacrée aux revalorisations, mais est allée bien au- delà, tant tous les sujets sont liés.
L’UNCAM a rappelé les dernières propositions de revalorisations de l’avenant 4, affichant ainsi sa volonté de ne pas se référer au Règlement arbitral. Elle a aussi listé les nouveaux actes qui devaient être pris en charge pris en charge : 2 forfaits handicap, forfait patients sous anticoagulants, consultation d’urgence, coiffage pulpaire.


Plus important : l’UNCAM a évoqué la méthodologie du calcul de revalorisations : certaines des remarques formulées par la CNSD ont été prises en compte tels les effets prix, volume tendanciel et induits. La séance technique du 27/10/2017 après-midi devrait permettre de vérifier que la philosophie a évolué sur ces principes de calcul qui avaient engendré des désaccords entre la CNSD et l’UNCAM l’année dernière.


Interrogé sur le cadre budgétaire, Nicolas Revel a confirmé qu’il tournerait autour de 800 M€, laissant cependant entendre qu’il y aurait quelques légères marges de manœuvre.
Dans sa présentation, la CNSD a commencé par rappeler la quadrature du cercle à résoudre, les difficultés de cette négociation, son cadre budgétaire restreint et a cherché à tirer des leçons de l’échec de la précédente négociation, au -delà de l’ingérence nuisible de Marisol Touraine.


Pour commencer, elle a rappelé qu’il était impossible de corriger en 4 ou 5 ans, 30 ans d’abandon par les financeurs publics, avec des budgets insuffisants. La CNSD souhaite inscrire dans la convention une vision à plus long terme. Elle a également rappelé que l’indexation et la « revoyure » régulière concertée étaient indispensables pour éviter de figer à nouveau la situation pour de longues années.


Au-delà de l’extension de la consultation de prévention à toute la population, la CNSD a préconisé la mise en place d’expérimentations en matière de prévention ou démographie. Le Fonds visant à conduire des expériences en matière d’innovation organisationnelle inscrit dans le PLFFS 2018 pourrait être utilisé.


En ce qui concerne le « rééquilibrage » entre augmentations de soins et plafonds de prothèse visant à améliorer l’accès aux soins, la CNSD a rappelé qu’il ne pouvait s’envisager par une approche purement macroéconomique, car aujourd’hui, l’activité soins et prothèse ne sont pas superposables en volume, en temps et en difficulté. Modifier la façon de travailler des chirurgiens-dentistes demandera du temps.


Sur la philosophie des revalorisations et dans le contexte budgétaire affiché, la CNSD a défendu :

  • Que les revalorisations concernent moins d’actes et qu’on aille directement aux tarifs cibles afin qu’il y ait une réelle visibilité pour les confrères, tout en étant consciente que cette approche entraînera une déhiérarchisation des actes
  • Que ces actes devaient être en priorité des actes de soins précoces en cohérence avec une approche de conservation maximale des dents
  • Que certains actes non concernés puissent bénéficier de dépassements autorisés
  • Qu’il y ait un alignement des prises en charge des actes substituables, afin que le choix thérapeutique ne dépende pas du critère financier

 

En ce qui concerne les plafonds, intimement liés aux revalorisations, la CNSD a défendu les principes suivants :

  • Une augmentation des valeurs des plafonds et une diminution des actes concernés.
  • Pas de dégressivité progressive, mais un tarif cible immédiatement comme pour les soins. En effet, l’affichage à court terme de tarifs plus bas risque d’inciter les patients à remettre leurs soins, comme on a pu le constater avec la publicité faite autour du Règlement Arbitral.
  • Pas de différenciation tarifaire entre départements.

 

L’introduction de souplesse dans ces plafonds ; quelques pistes ont été proposées :

  • Pourcentage autorisé de tarifs libres
  • Fourchette de tarifs
  • Différenciation des actes selon leur coût de fabrication
  • Sans oublier la prise en compte des métaux précieux, encore utilisés dans certaines régions

 

La CNSD a par ailleurs proposé à l’UNOCAM de s’investir sur les actes actuellement NPC (non pris en charge) ou sur des actes de prévention.


En conclusion, l’issue de cette négociation, vitale pour sortir du Règlement arbitral, parait toujours aussi incertaine. S’il semble évident que le miracle en guise de revalorisation massive est exclu, le succès dépendra de la « supportabilité » de l’équilibre entre les augmentations et les plafonds, ainsi que par des espaces de liberté préservés.
Il sera également important d’inscrire dans cette nouvelle convention, une vision à moyen et long terme, axée sur une approche préventive, qui permettra de poursuive le travail de remise en cohérence de l’exercice en allant vers toujours plus de « juste soin ».


A suivre...

 

Dernière heure :

Nicolas Revel nous apprend que la FSDL lui a écrit pour demander à être reçue en bilatérale. Il a proposé à la CNSD de la recevoir aussi individuellement. Ce qui entraînerait la suppression de la séance plénière du 27/10/2017.

 

 

 

Publicité et concurrence déloyale : Nouvelle condamnation des centres low-cost

 

menottes condamnationPoursuivie par la CNSD ainsi que par la FSDL et l’UJCD-UD, l’association Dentexia a été une nouvelle fois condamnée. La cour d’appel de Lyon a reconnu la légitime action des syndicats et déclaré l’association coupable de publicité et de concurrence déloyale.

 

À peine quelques mois après les décisions de principe de la Cour de cassation*, les magistrats des juridictions du fond appliquent la règle sans état d’âme, même à une association lowcost en liquidation.

 

Les faits

 

L’association Dentexia, qui exploitait un centre dentaire à Vaulx-en-Velin, avait apposé sur sa façade des enseignes lumineuses « La santé dentaire pour tous ». Les trois syndicats représentatifs de la profession en Rhône-Alpes (CNSD, FSDL et UJCD-UD) avaient assigné Dentexia pour publicité promotionnelle, contraire au code de déontologie. Le tribunal de grande instance de Lyon, par jugement du 21 janvier 2015, avait débouté les syndicats qui ont alors fait appel. Le Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes (CNOCD) est intervenu en appui de l’action des syndicats. Entre temps, l’association Dentexia ayant été mise en liquidation judiciaire, les trois syndicats ont alors assigné le mandataire liquidateur.

 

Le débat

 

La pratique de la profession de chirurgien-dentiste comme un commerce porte atteinte à l’intérêt moral de tous les professionnels.
Le code de déontologie prohibe la publicité.
L’information que les centres dentaires peuvent dispenser en vertu des dispositions du code de la Santé publique est largement outrepassée par les larges panneaux lumineux apposés par l’association. Les trois syndicats ont soutenu que cette méconnaissance volontaire des règles déontologiques caractérise une concurrence déloyale à l’égard des chirurgiens-dentistes libéraux qui, eux, encourent des sanctions disciplinaires à la moindre démarche publicitaire.

 

La décision

 

Par l’arrêt du 19 septembre 2017, la cour reçoit l’action des trois syndicats représentatifs, engagée pour la défense collective des intérêts de la profession, et applique la jurisprudence de la Cour de cassation consacrée par les deux arrêts du 26 avril 2017. Si les règles déontologiques ne sont pas directement applicables à une association, personne morale qui n’est pas chirurgien-dentiste, l’utilisation d’une « signalisation particulièrement voyante tant par la dimension des panneaux que par la couleur et l’éclairage des inscriptions, donne une apparence commerciale au local. Les indications (…) dépassent la simple information objective (…) la mention « santé pour tous » (…) constitue un slogan publicitaire ». Ces procédés caractérisés sont de nature à favoriser l’activité des chirurgiens-dentistes employés par l’association et sont « constitutifs, comme tels, d’actes de concurrence déloyale au préjudice des praticiens exerçant la même activité hors du centre de santé. » Chacun des trois syndicats obtient 3 000 € en dommages et intérêts, et 2 000 € en frais de procédure (article 700).

 

* Lire le CDF n° 1754-1755 du 18-25 mai 2017, p. 15

 

 

Aller jusqu’au bout de l’action !


« Bien sûr, nous avons évoqué l’idée d’abandonner l’action judiciaire lorsque Dentexia a été mise en liquidation. Mais cela signifiait qu’on laissait sans réponse une demande légitime de toute la profession, face à la dérive mercantile des low-cost.


Sans hésiter, les trois syndicats ont décidé, sous l’impulsion de la CNSD, la poursuite de l’action et nous avons alors appelé le mandataire liquidateur en intervention forcée devant la cour, comme la loi nous le permet. C’est avec une grande satisfaction que nous avons pris connaissance de la décision de la cour d’appel. La jurisprudence se confirme, la loi s’applique, les syndicats veillent à la défense, non seulement des intérêts professionnels, mais également à la protection de nos concitoyens des agissements mercantiles des low-cost, dont personne ne peut plus ignorer les conséquences catastrophiques en matière de santé publique. »

 

Dr Philippe Balagna
président de l’Union régionale CNSD RAA

 

 

 

 

 

 

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